Для измерения артериального кровяного давления применяют

Правильное измерение артериального давления

Сегодня для измерения артериального давления применяют 2 метода:

  1. Метод Короткова.
  2. Осциллометрический метод.

Метод Короткова

Данная методика измерения АД введена в медицинскую практику в 1905 году хирургом Коротковым. Для этого был сконструирован простой прибор, который мы сегодня называем механическим тонометром (манжета с грушей, манометр и фонендоскоп). Данный метод самый распространенный ввиду своей простоты и невысокой стоимости самого аппарата.

Методика заключается в пережатии манжетой плечевой артерии и прослушивании тонов, которые возникают при постепенном выпускании воздуха из манжеты.

Несмотря на все свои плюсы, методика Короткова имеет и недостатки:

  • метод достаточно субъективен и полностью зависит от слуха, зрения человека, который проводит замер;
  • требует специального обучения;
  • полностью зависит от правильности применения аппарата и его расположения.
Измерение артериального давления методом Короткова
Измерение артериального давления методом Короткова

При этом способе измерения артериального давления применяются электронные приборы. Принцип их работы заключается в регистрации пульсовых колебаний, которые возникают в манжете при прохождении порции крови через сдавленный участок артериального сосуда.

Данный метод очень прост в использовании, не требует никакого специального обучения, никак не зависит от слуха и зрения человека, который проводит замер, а также может применяться самостоятельно, без посторонней помощи.

Среди недостатков можно отметить:

  • прибор работает от батареек, что может послужить ложным показанием при истекании срока действия аккумуляторов;
  • при данном измерении рука должна быть полностью неподвижной, любое движение искажает результат;
  • аппараты имеют достаточно высокую цену.
Электронный аппарат для осциллометрического измерения артериального давления
Электронный аппарат для осциллометрического измерения артериального давления

Достоверность показателей тонометров при измерении АД в большой степени зависит от того насколько правильно произведены замеры. Рассмотрим основные правила измерения артериального давления.

  1. Старайтесь проводить измерение давления в одно и то же время, так как на протяжении дня этот показатель изменяется в широком диапазоне значений.
  2. За полчаса до замеров не употребляйте кофеинсодержащих напитков и не курите.
  3. Измерять АД необходимо после 5 минут отдыха в полном покое.
  4. Измерение проводят в сидящем положении.
  5. Все замеры необходимо проводить согласно инструкции к используемому аппарату.
  6. Накладывать манжету нужно на определенном уровне, о чем сказано в инструкции к прибору.
  7. При измерении запрещено двигаться и разговаривать.
  8. Замер проводится 3 раза с 1-3 минутным перерывом, за окончательный результат принимаются наименьшие значения из 3.
  9. Проводите замеры АД регулярно, все результаты вносите в специальный дневник (это поможет врачу подобрать вам эффективное лечение).
  10. Если вы страдаете лишним весом и манжета тонометра не охватывает полностью руку, то необходимо приобрести специальный аппарат для тучных людей с манжетой побольше.

Систолическое (верхнее) артериальное давление – это характеристика общего состояния вен, капилляров, артерий, а также их тонуса, который вызван сокращением сердечной мышцы. Оно в ответе за работу сердца, а именно за то, с какой силой последнее в состоянии выталкивать кровь.

Для измерения артериального кровяного давления применяют

Таким образом, уровень верхнего давления зависит от того, с какой силой и скоростью происходят сердечные сокращения.

Утверждать, что давление артериальное и сердечное – это одно и то же понятие, неразумно, так как в его формировании участвует и аорта.

Нижнее (диастолическое) давление характеризует активность кровеносных сосудов. Другими словами, это уровень АД в тот момент, когда сердце максимально расслаблено.

Нижнее давление образуется в результате сокращения периферических артерий, с помощью которых в органы и ткани организма поступает кровь. Поэтому за уровень АД отвечает состояние сосудов – их тонус и эластичность.

Узнать свой уровень АД можно при помощи специального прибора, который называется «тонометр артериального давления». Сделать это можно как у врача (или медсестры), так и дома, предварительно купив аппарат в аптеке.

Различают следующие виды тонометров:

  • автоматические;
  • полуавтоматические;
  • механические.

Механический тонометр состоит из манжеты, манометра или дисплея, груши для накачивания воздуха и стетоскопа. Принцип работы: надеваете манжету на руку, прикладываете под нее стетоскоп (при этом вы должны слышать пульс), накачиваете манжету воздухом до упора, а потом начинаете его постепенно спускать, откручивая колесико на груше.

Полуавтоматический тонометр состоит из манжеты, электронного дисплея и груши. Принцип работы: надеваете манжету, накачиваете грушей воздух до максимума, затем его выпускаете. На электронном дисплее появляются верхнее и нижнее значение артериального давления и количество ударов в минуту – пульс.

Автоматический тонометр состоит из манжеты, электронного дисплея и компрессора, который выполняет манипуляции по накачиванию и спуску воздуха. Принцип работы: надеваете манжету, запускаете аппарат и ожидаете результат.

Принято считать, что механический тонометр выдает самый точный результат. Также он более доступный по цене. При этом самыми удобными в использовании остаются автоматические и полуавтоматические тонометры. Такие модели особенно подходят пожилым людям. Тем более что некоторые виды имеют функцию голосового оповещения показателей давления.

Осуществлять замер показателей артериального давления стоит не раньше, чем через тридцать минут после любых физических нагрузок (даже незначительных) и через час после принятия кофе и алкоголя. Пред самим процессом измерения необходимо посидеть спокойно пару минут, отдышаться.

Не рекомендуется проводить повторную процедуру, используя одну и ту же руку.

Методы
измерения кровяного давления
подразделяют на прямые и косвенные. В
1733 г. Хейлс
впервые измерил кровяное давление
прямым способом у ряда домашних животных
с помощью стеклянной трубки. При прямом
измерении давления катетер или иглу
вводят в сосуд и соединяют с прибором
для измерения кровяного давления
(манометром).

На кривой АД, записанного
прямым методом, регистрируются, кроме
пульсовых, также дыхательные волны
кровяного давления: при вдыхании оно
ниже, чем при выдыхании. Непрямые методы
разработаны Рива-Роччи
и Коротковым.
В настоящее время используют автоматические
или полуавтоматические методы измерения
АД, основанные на методе Короткова; для
диагностических целей применяют
мониторирование АД с автоматической
регистрацией его величины до 500 раз в
сутки.

Измерение кровяного давления проводится не только в медицинских учреждениях, но и дома. Прибор для измерения давления человека называется тонометром. Также используется медицинский термин — сфигмоманометр и в современном мире он стал таким же привычным элементом домашней аптечки, как термометр. Иметь измеритель давления дома обязательно сердечникам, больным сахарным диабетом и людям, имеющим гормональные нарушения.

Сфигмоманометры различаются по таким критериям:

  1. По методу закачивания воздуха:
    • механические;
    • полуавтоматические;
    • автоматические.
  2. По месту наложения манжеты:
    • плечевые;
    • запястные;
    • пальцевые.

Каждый аппарат имеет достоинства и слабые стороны. Основная задача тонометра — предельно точно определить кровяное давление и пульс. Это зависит не только от аппарата, но и от правильной техники замера. Давление у человека измеряется в миллиметрах ртутного столба и записывается в такой форме: 120/80 мм рт. ст., где первая цифра — систолическое давление, а вторая — диастолическое.

Механизм регуляции артериального давления

Поддержание давления на необходимом уровне осуществляется 2 системами регуляции:

  1. Нервная регуляция – внутри стенок крупных артериальных сосудов расположены специальные рецепторы, которые улавливают уровень АД. В случае, если он не соответствует физиологической норме, эти рецепторы посылают нервные сигналы в сосудодвигательный центр головного мозга, откуда возвращается сигнал, направленный на нормализацию давления. Например, при понижении АД головной мозг дает команду к сужению сосудов и повышению их тонуса, к увеличению сердечного выброса крови и учащению сердечных сокращений. Все это приводит к гемодинамическому повышению давления. Если его необходимо снизить, то команды головного мозга имеют противоположный характер – расширение сосудов, уменьшение их периферического сопротивления крови, уменьшение частоты и силы сердечных сокращений.
  2. Гуморальная регуляция, которая осуществляет свое влияние на гемодинамику путем выделения отдельных гуморальных веществ (гормонов). Например, в случае резкого снижения давления надпочечники продуцируют адреналин, норадреналин, глюкокортикоидные и минералокортикоидные гормоны, которые приводят к повышению АД. Также в поддержании давления на необходимом уровне важное значение имеет ренин-ангиотензиновая система.

Объёмная скорость кровотока

Определение
скорости распространения пульсовой
волны

Повышение
артериального давления во время систолы
сопровождается растяжением эластических
стенок сосудов — пульсовыми колебаниями
поперечного сечения или объема. Пульсовые
колебания давления и объема распространяются
с гораздо большей скоростью, чем скорость
кровотока. Скорость распространения
пульсовой волны зависит от растяжимости
сосудистой стенки и отношения толщины
стенки к радиусу сосуда, поэтому данный
показатель используют для характеристики
упруго-эластических свойств и тонуса
сосудистой стенки.

При снижении
растяжимости стенки с возрастом
(атеросклероз)
и при повышении тонуса мышечной оболочки
сосуда скорость распространения
пульсовой волны увеличивается. В норме
у взрослых людей скорость распространения
пульсовой волны в сосудах эластического
типа равна 5—8 м/с, в сосудах мышечного
типа — 6—10 м/с.

Для определения
скорости распространения пульсовой
волны одновременно регистрируют две
сфигмограммы (кривых пульса): один датчик
пульса устанавливают над проксимальным,
а другой — над дистальным отделами
сосуда. Так как для распространения
волны по участку сосуда между датчиками
требуется время, то его и рассчитывают
по запаздыванию волны дистального
участка сосуда относительно волны
проксимального. Определив расстояние
между двумя датчиками, можно рассчитать
скорость распространения пульсовой
волны.

в сердечно-сосудистой
системе составляет 4—6 л/мин, она
распределяется по регионам и органам
в зависимости от интенсивности их
метаболизма в состоянии функционального
покоя и при деятельности (при активном
состоянии тканей кровоток в них может
возрастать в 2—20 раз). На 100 г ткани объем
кровотока в покое равен в мозге 55, в
сердце — 80, в печени — 85, в почках — 400,
в скелетных мышцах — 3 мл/мин.

Наиболее
распространённые методы измерения
объемной скорости кровотока у человека
— окклюзионная плетизмография и
реография.
Окклюзионная
плетизмография
основана на регистрации увеличения
объема сегмента конечности (или органа
— у животных) в ответ на прекращение
венозного оттока при сохранении
артериального притока крови в орган.

Это достигается сдавливанием сосудов
с помощью манжеты, например наложенной
на плечо, и накачиванием в манжету
воздуха под давлением выше венозного,
но ниже артериального. Конечность
помещается в камеру, заполненную
жидкостью (плетизмограф), обеспечивающей
регистрацию прироста её объема
(используются также воздушные герметически
закрытые камеры).

Реография
(реоплетизмография) — регистрация
изменений сопротивления электрическому
току, пропускаемому через ткань; это
сопротивление обратно пропорционально
кровенаполнению ткани или органа.
Используются также флоуметрия,
основанная на разных физических
принципах, и индикаторные методы.
Например, при электромагнитной
расходометрии
датчик флоуметра плотно накладывают
на исследуемый артериальный сосуд и
осуществляют непрерывную регистрацию
кровотока, основанную на явлении
электромагнитной
индукции.

При этом движущаяся по сосуду кровь
выполняет функцию сердечника
электромагнита,
генерируя напряжение,
которое снимается электродамидатчика.
При использовании индикаторного
метода
в артерию региона или органа быстро
вводят известное количество индикатора,
не способного диффундировать в ткани
(красители или радиоизотопы, фиксированные
на белках крови), а в венозной крови
через равные промежутки времени в
течение 1-ой минуты после введения
индикатора определяют его концентрацию,
по которой строят кривую разведения, а
затем рассчитывают объем кровотока.

ПОДРОБНОСТИ:   Сердечно сосудистая система человека строение и функции. Строение и функции органов сердечно-сосудистой системы

Как расценивать показатели?

Уровень артериального давления зависит от многих факторов, среди которых:

  • время суток;
  • эмоциональное состояние человека;
  • прием пищи;
  • положение организма в пространстве (в положении лежа давление ниже, чем в горизонтальном);
  • прием психостимулирующих веществ, некоторых медикаментов;
  • физическая нагрузка.

Артериальное давление у человека меняется в широком диапазоне на протяжении дня, но, как правило, оно не выходит за рамки принятой нормы.

Характеристика показателей АД у взрослого человека приведена в таблице.

Систолическое АД (мм рт. ст.) Диастолическое АД (мм рт. ст.) Оценка показателя
120 80 Оптимальное
120-130 80-85 Нормальное
130-139 85-89 Высокое нормальное
140-159 90-99 Гипертония 1 степени
160-179 100-109 Гипертония 2 степени
Более 180 Более 110 Гипертония 3 степени
Более 140 Менее 90 Изолированная систолическая гипертония
Менее 90 Менее 60 Гипотония

В медицинской литературе также можно встретить такой диагноз, как “гипертония пожилых”. При этом преимущественно повышается систолическое АД (изолированная систолическая гипертония). Как правило, страдают люди в возрасте после 65 лет. Связано данное патологическое состояние в основном с уменьшением эластичности и податливости сосудистой стенки из-за склеротических изменений, что приводит к увеличению периферического сопротивления сосудистой стенки и повышения давления за счет этого компонента.

При измерении артериального давления на приеме у врача должно учитываться существование “гипертонии белых халатов”. Это ложноположительная реакция, которая проявляется повышением давления в ответ на эмоциональное волнение, связанное с обращением к врачу. В таком случае истинное значение давления может оказаться гораздо ниже. Чтобы диагностировать “гипертонию белого халата”, необходим суточный мониторинг давления, который происходит в привычных условиях для пациентов.

Часто пациенты не ощущают повышенного давления, по статистике только 50% людей с гипертонией знают о своем заболевании. Закономерным является и их главный вопрос: “Существует ли опасность повышенного давления в таком случае и необходимо ли лечение?”. Ответ однозначно да! Ведь отсутствие симптомов не снижает риск развития осложнений гипертонии.

Транскапиллярный обмен веществ

Происходит
путём диффузии,
облегчённой диффузии, фильтрации, осмоса
и трансцитоза. Интенсивность всех этих
процессов, разных по физико-химической
природе, зависит от объёма кровотока в
системе микроциркуляции (величина его
может возрастать за счёт увеличения
количества функционирующих капилляров,
т.е. площади обмена, и линейной скорости
кровотока), а также определяется
проницаемостью обменной поверхности.

Обменная
поверхность капилляров гетерогенна
по своему строению: она состоит из
чередующихся белковой, липидной и водной
фаз. Липидная
фаза представлена почти всей поверхностью
эндотелиальной клетки, белковая
— переносчиками и ионными каналами,
водная — межэндотелиальными порами и
каналами, имеющими разный диаметр, а
также фенестрами (окнами) эндотелиоцитов.

Свободно
диффундирующие вещества быстро переходят
в ткани, и диффузионное равновесие между
кровью и тканевой жидкостью достигается
уже в начальной (артериальной) половине
капилляра. Для ограниченно диффундирующих
веществ требуется большее время
установления диффузионного равновесия,
и оно либо достигается на венозном конце
капилляра, или не устанавливается
вообще.

Поэтому для веществ, транспортируемых
только диффузией, имеет большое значение
линейная скорость капиллярного кровотока.
Если скорость транскапиллярного
транспорта веществ (чаще — диффузии)
меньше, чем скорость кровотока, то
вещество может выноситься с кровью из
капилляра, не успев вступить в диффузионное
равновесие с жидкостью межклеточных
пространств.

При определённой величине
скорости кровоток может лимитировать
количество перешедшего в ткани или,
наоборот, выводимого из тканей вещества.
Поток свободно диффундирующих веществ
в основном зависит от площади поверхности
обмена, т.е. от количества функционирующих
капилляров, поэтому транспорт свободно
диффундирующих веществ может ограничиваться
при снижении объемной скорости кровотока.

Та
часть объема кровотока, из которой в
процессе транскапиллярного перехода
извлекаются вещества, называется
нутритивным
кровотоком,
остальной объём — шунтовым
кровотоком
(объем функционального шунтирования).

Для
характеристики гидравлической
проводимости капилляров используют
коэффициент
капиллярной фильтрации.
Его выражают количеством миллилитров
жидкости, которое фильтруется в течение
1 мин в 100 г ткани в расчете на 1 мм рт.ст.
фильтрационного давления.

Обмен жидкости
через стенку капилляра. Стрелками
обозначены направления движения жидкости
и изменения величины движущей силы по
ходу капилляра. ФД — фильтрационное
давление, РД — реабсорбционное давление

ФД = ГДк ОДт —
ОДк = 30 5 — 25 = 10 (мм рт. ст.)

По
мере продвижения крови по капилляру
ГДк снижается до 15 мм рт.ст., поэтому
силы, способствующие фильтрации,
становятся меньше сил, противодействующих
фильтрации. Таким образом, формируется
реабсорбционное
давление (РД),
обеспечивающее перемещение жидкости
в венозном конце из интерстиция
в капилляры.

РД = ОДк — ГДк —
ОДт = 25 — 15 — 5 = 5 (мм рт.ст.)

Соотношение и
направления сил, обеспечивающих
фильтрацию и реабсорбцию жидкости в
капиллярах, показаны на рисунке слева.

Таким
образом, фильтрационное давление больше,
чем реабсорбционное, но поскольку
проницаемость для воды венозной части
микроциркуляторного русла выше
проницаемости артериального конца
капилляра, то количество фильтрата лишь
незначительно превышает количество
реабсорбируемой жидкости; излишек воды
из тканей удаляется через лимфатическую
систему.

Согласно
классической теории Старлинга,
между объемом жидкости, фильтрующейся
в артериальном конце капилляра, и объёмом
жидкости, реабсорбируемой в венозном
конце (и удаляемой лимфатическими
сосудами), в норме существует динамическое
равновесие. Если оно нарушается,
происходит перераспределение воды
между сосудистым и межклеточным
секторами.

В случае накопления воды в
интерстиции
возникает отёк и жидкость начинает
интенсивнее дренироваться терминальными
лимфатическими сосудами. Регуляция
всех механизмов массопереноса через
стенку капилляров осуществляется путём
изменений количества функционирующих
капилляров и их проницаемости.

В покое
во многих тканях функционирует лишь
25—30 % капилляров от их общего
количества, при деятельном состоянии
их число возрастает, например, в скелетных
мышцах до 50—60 %. Проницаемость
сосудистой стенки увеличивается под
влиянием гистамина,
серотонина,
брадикинина,
по-видимому, вследствие трансформации
малых пор в большие.

Для измерения артериального кровяного давления применяют

В случае, когда
промежутки между эндотелиальными
клетками заполнены компонентами
соединительной
ткани,
действие гуморальных факторов может
проявляться в сдвигах стерического
(под стерическим подразумевается
взаимодействие, связанное с наличием
у молекул размера и формы, что накладывает
жёсткие ограничения на способы их
размещения в пространстве) ограничения
межклеточного матрикса для перемещения
молекул.

Объём крови в кровеносной системе

Венозная
система принципиально отличается от
артериальной.

Значительно
ниже, чем в артериях, и может быть ниже
атмосферного
(в венах, расположенных в
грудной полости,
— во время вдоха; в венах черепа — при
вертикальном положении тела); венозные
сосуды имеют более тонкие стенки, и при
физиологических изменениях внутрисосудистого
давления меняется их ёмкость (особенно
в начальном отделе венозной системы),
во многих венах имеются клапаны,
препятствующие обратному току крови.

Давление в посткапиллярных венулах
равно 10—20 мм рт.ст., в полых венах вблизи
сердца оно колеблется в соответствии
с фазами дыхания от 5 до —5 мм рт.ст. —
следовательно, движущая сила (ΔР)
составляет в венах около 10—20 мм рт.ст.,
что в 5—10 раз меньше движущей силы в
артериальном русле. При кашле и натуживании
центральное венозное давление может
возрастать до 100 мм рт.ст.

, что препятствует
движению венозной крови с периферии.
Давление в других крупных венах также
имеет пульсирующий характер, но волны
давления распространяются по ним
ретроградно — от устья полых вен к
периферии. Причиной появления этих волн
являются сокращения правого
предсердия
и правого
желудочка.

Амплитуда волн по мере удаления от
сердца
уменьшается. Скорость распространения
волны давления составляет 0,5—3,0 м/с.
Измерение давления и объёма крови в
венах, расположенных вблизи сердца, у
человека чаще проводят с помощью
флебографиияремной
вены.
На флебограмме выделяют несколько
последовательных волн давления и
кровотока, возникающих в результате
затруднения притока крови к сердцу из
полых вен во время систолы
правых предсердия и желудочка.

Основная движущая
сила — разность давлений в начальном
и конечном отделах вен, создаваемой
работой сердца. Имеется ряд вспомогательных
факторов, влияющих на возврат венозной
крови к сердцу.

1.
Перемещение
тела и его частей в гравитационном поле

В
растяжимой венозной системе большое
влияние на возврат венозной крови к
сердцу оказывает гидростатический
фактор. Так, в венах, расположенных ниже
сердца, гидростатическое давление
столба крови суммируется с давлением
крови, создаваемым сердцем. В таких
венах давление возрастает, а в расположенных
выше сердца — падает пропорционально
расстоянию от сердца.

У лежащего человека
давление в венах на уровне стопы равно
примерно 5 мм рт.ст. Если человека
перевести в вертикальное положение с
помощью поворотного стола, то давление
в венах стопы повысится до 90 мм рт.ст.
При этом венозные клапаны предотвращают
обратный ток крови, но венозная система
постепенно наполняется кровью за счёт
притока из артериального русла, где
давление в вертикальном положении
возрастает на ту же величину.

Ёмкость
венозной системы при этом увеличивается
из-за растягивающего действия
гидростатического фактора, и в венах
дополнительно накапливается 400—600 мл
притекающей из микрососудов крови;
соответственно на эту же величину
снижается венозный возврат к сердцу.
Одновременно в венах, расположенных
выше уровня сердца, венозное давление
уменьшается на величину гидростатического
давления и может стать ниже атмосферного.

Так, в венах черепа оно ниже атмосферного
на 10 мм рт.ст., но вены не спадаются,
так как фиксированы к костям черепа. В
венах лица и шеи давление равно нулю, и
вены находятся в спавшемся состоянии.
Отток осуществляется через многочисленные
анастомозы
системы наружной яремной вены с другими
венозными сплетениями головы.

В верхней
полой вене и устье яремных вен давление
в положении стоя равно нулю, но вены не
спадаются из-за отрицательного давления
в грудной полости. Аналогичные изменения
гидростатического давления, венозной
ёмкости и скорости кровотока происходят
также при изменениях положения (поднимании
и опускании) руки относительно сердца.

2.
Мышечный
насос и венозные клапаны

При
сокращении мышц сдавливаются вены,
проходящие в их толще. При этом кровь
выдавливается по направлению к сердцу
(обратному току препятствуют венозные
клапаны). При каждом мышечном сокращении
кровоток ускоряется, объём крови в венах
уменьшается, а давление крови в венах
снижается. Например, в венах стопы при
ходьбе давление равно 15—30 мм рт.ст.

,
а у стоящего человека — 90 мм рт.ст.
Мышечный насос уменьшает фильтрационное
давление и предупреждает накопление
жидкости в интерстициальном пространстве
тканей ног. У людей, стоящих длительное
время, гидростатическое давление в
венах нижних конечностей обычно выше,
и эти сосуды растянуты сильнее, чем у
тех, кто попеременно напрягает мышцы
голени,
как при ходьбе, для профилактики венозного
застоя.

3.
Движению
крови по венам к сердцу

Обеспечим библиотеки России научными изданиями!

способствует также
пульсация артерий, ведущая к ритмичному
сдавлению вен. Наличие клапанного
аппарата в венах предотвращает обратный
ток крови в венах при их сдавливании.

4.
Дыхательный
насос

Во время вдоха
давление в грудной клетке уменьшается,
внутригрудные вены расширяются, давление
в них снижается до —5 мм рт.ст.,
происходит засасывание крови, что
способствует возврату крови к сердцу,
особенно по верхней полой вене. Улучшению
возврата крови по нижней полой вене
способствует одновременное небольшое
увеличение внутрибрюшного давления,
увеличивающее локальный градиент
давления. Однако во время выдоха приток
крови по венам к сердцу, напротив,
уменьшается, что нивелирует возрастающий
эффект.

ПОДРОБНОСТИ:   Шиповник понижает или повышает давление

5.
Присасывающее
действие сердца

способствует
кровотоку в полых венах в систоле (фаза
изгнания) и в фазе быстрого наполнения.
Во время периода изгнания атриовентрикулярная
перегородка смещается вниз, увеличивая
объём предсердий, вследствие чего
давление в правом предсердии и прилегающих
отделах полых вен снижается. Кровоток
увеличивается из-за возросшей разницы
давления (присасывающий эффект
атриовентрикулярной перегородки).

В
момент открытия атриовентрикулярных
клапанов давление в полых венах снижается,
и кровоток по ним в начальном периоде
диастолы желудочков возрастает в
результате быстрого поступления крови
из правого предсердия и полых вен в
правый желудочек (присасывающий эффект
диастолы желудочков). Эти два пика
венозного кровотока можно наблюдать
на кривой объёмной скорости кровотока
верхней и нижней полых вен.

Для измерения артериального кровяного давления применяют

Наименьшую
площадь поперечного сечения всего
кровеносного русла имеет аорта
— 3—4 см² (см. табл.).

Показатель

Аорта

Капилляры

Полые
вены

Поперечное
сечение, см²

3-4

2500-3000

6-8

Линейная
скорость (средняя), см/с

20-25

0,03-0,05

10-15

Давление
(среднее), мм рт.ст.

100

30-15

6-0

Суммарное
поперечное сечение ветвей аорты
значительно больше, а так как каждая
артерия дихотомически
делится, то дистальные отделы артериального
русла имеют все большую и большую
суммарную площадь сечения. Самая большая
площадь у капилляров: в большом круге
кровообращения она составляет в покое
3000 см².

У взрослого человека
примерно 84% всей крови содержится в
большом круге кровообращения, 9% — в
малом, 7% — в сердце (в конце общей паузы
сердца; подробнее см. табл. ниже).

Отдел

Объём
крови, %

Сердце
(в покое)

7

Аорта
и артерии

14

Капилляры

6

Вены

64

Малый
круг

9

Если нижнее артериальное давление высокое, то, скорее всего, это один из симптомов заболевания щитовидной железы, почек, надпочечников, которые начали вырабатывать ренин в большом количестве. Он, в свою очередь, и повышает тонус мышц кровеносных сосудов.

Повышенное нижнее артериальное давление чревато развитием еще большего количества серьезных заболеваний.

Высокое верхнее давление свидетельствует о слишком частых сокращениях сердца.

Скачок артериального давления может быть вызван рядом причин. Это, например:

  • сужение сосудов в результате атеросклероза;
  • избыточный вес;
  • сахарный диабет;
  • стрессовые ситуации;
  • неправильное питание;
  • чрезмерное употребление алкоголя, крепкого кофе и чая;
  • курение;
  • отсутствие физических нагрузок;
  • частые погодные изменения;
  • некоторые заболевания.

Плохой тонус суставов и низкое артериальное давление (гипотония) могут быть с рождения. Но чаще виновниками пониженного давления становятся:

  • Сильная усталость и стресс. Перегруженность на работе и дома, стрессы и недосыпание вызывают снижение тонуса сосудов.
  • Жара и духота. Когда вы потеете, из организма выходит большое количество жидкости. Ради поддержания водного баланса он выкачивает воду из крови, которая течет по венам и артериям. Ее объемы уменьшаются, понижается тонус сосудов. Давление падает.
  • Прием лекарств. «Уронить» давление могут сердечные препараты, антибиотики, спазмолитики и обезболивающие.
  • Возникновение аллергических реакций на что-либо с возможным анафилактическим шоком.

Для измерения артериального кровяного давления применяют

Если раньше гипотонии у вас не было, не оставляйте неприятные симптомы без внимания. Они могут быть опасными «звоночками» туберкулеза, язвы желудка, осложнений после сотрясения мозга и других заболеваний. Обратитесь к терапевту.

Артериальная гипотония

Если чувствуете головокружение, сильную слабость, шум в ушах, вызывайте скорую. А пока врачи едут, действуйте:

  1. Расстегните ворот одежды. Шея и грудь должны быть свободными.
  2. Лягте. Голову опустите ниже. Под ноги положите небольшую подушку.
  3. Понюхайте нашатырь. Если его нет, используйте столовый уксус.
  4. Выпейте чай. Обязательно крепкий и сладкий.

Если вы чувствует приближение гипертонического криза, то также необходимо вызвать врачей. Вообще это заболевание следует всегда поддерживать профилактическим лечением. В качестве мер первой помощи можно прибегнуть к таким действиям:

  1. Организуйте ножную ванночку с горячей водой, в которую предварительно добавлена горчица. Альтернативой может быть наложение горчичных компрессов на область сердца, затылок и икры.
  2. Несильно обяжите правые, а затем левые руку и ногу на полчаса каждую сторону. При наложенном жгуте должен прощупываться пульс.
  3. Выпейте напиток из черноплодной рябины. Это может быть вино, компот, сок. Или съешьте варенье из этой ягоды.

Чтобы снизить риск возникновения и развития гипотонии и гипертензии, следует придерживаться режима здорового питания, не допускать появления лишнего веса, исключить из списка продуктов вредные, больше двигаться.

Давление следует измерять время от времени. При наблюдении тенденции высокого или низкого АД, рекомендуется обраться к врачу для установления причин и назначения лечение. Прописанная терапия может включать такие методы по нормализации артериального давления, как прием специальных лекарств и травяных настоев, соблюдение диеты, выполнение комплекса упражнений и так далее.

Артериальная гипотония – это снижение артериального давления ниже 90/60 мм рт. ст. Но такое состояние не является болезнью, например, у абсолютно здорового человека такое давление может быть зафиксировано несколько раз на протяжении суток. Гипотоническая болезнь – это, когда пониженное давление регистрируется на протяжении всего дня, и при этом существуют жалобы пациента на плохое самочувствие.

Если никаких патологических симптомов нет, то гипотония считается физиологической (как вариант индивидуальной нормы) и не требует никакого медицинского вмешательства. Также физиологической считается гипотония у спортсменов (гипотензия тренированности), у жителей высокогорных районов (адаптационная гипотензия), в первом триместре беременности.

Во всех остальных случаях, если пониженное давление протекает с головной болью, головокружением, тошнотой, общей слабостью и прочими патологическими признаками речь идет о заболевании – артериальной гипотонии, которая требует медицинской коррекции для повышения качества жизни.

Причины гипотонии

В зависимости от причин возникновения различают первичную и вторичную гипотонию. Первопричины первичной гипотензии до сегодня установить не удалось. Ученые считают, что все связанно с генетическими особенностями организма гипотоника.

Причины вторичной гипотонии (симптом основного заболевания):

  • различные виды анемий;
  • недостаточность надпочечников;
  • гипотиреоз;
  • передозировка некоторых медикаментов;
  • хроническая или острая кровопотеря;
  • обезвоживание организма;
  • сердечные заболевания, которые ведут к снижению сердечного выброса.

Заподозрить хроническую гипотонию можно по следующим признакам:

  • большую часть суток артериальное давление удерживается на уровне ниже 90/60 мм рт. ст.;
  • постоянная слабость;
  • головная боль;
  • повышенная утомляемость;
  • тошнота и головокружение;
  • сонливость;
  • невозможность сконцентрироваться;
  • снижение памяти;
  • снижение работоспособности;
  • одышка.
Головокружение и головная боль – частые спутники гипотонии
Головокружение и головная боль – частые спутники гипотонии

Лечение гипотонии необходимо лишь в том случае, если пониженное давление снижает качество жизни пациента. Сразу необходимо отметить, что это не простая задача. На современном фармацевтическом рынке практически не существует препаратов, которые были бы безопасны при длительном приеме и эффективно устраняли бы пониженное давление. Справиться с гипотонией в основном пытаются за счет модификации образа жизни и общетонизирующего лечения.

Среди медикаментов, которые могут повышать давление стоит отметить:

  • биологические фитостимуляторы – пантокрин, настой китайского лимонника, экстракт элеутерококка, женьшеня, эхинацеи, настой аралии, заманихи, экстракт радиолы;
  • витамин С;
  • кофеин;
  • этимизол.

Если гипотония вторичная, то необходимо лечить основное заболевание. Например, при болезни Аддисона (недостаточность надпочечников) регулярное применение глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов дает возможность повысить давление и привести самочувствие пациента в норму.

Симптомы гипертонии

при заболеваниях почек, эндокринных заболеваниях, врожденном сужении или атеросклерозе аорты и других крупных сосудов. Артериальную гипертонию недаром называют молчаливым и таинственным убийцей. В половине случаев заболевание длительное время протекает бессимптомно, то есть человек чувствует себя совершенно здоровым и не подозревает, что коварная болезнь уже подтачивает его организм.

Недавно пришлось услышать от больной поразительную фразу: “Гипертония — это не болезнь, артериальное давление повышено у 90% людей”. Цифра, конечно, сильно преувеличена и основана на слухах. Что же касается мнения о том, что гипертония — не болезнь, то это вредное и опасное заблуждение. Именно такие больные, которых, что особенно удручает, подавляющее большинство, не принимают гипотензивные средства или лечатся не систематически и не контролируют артериальное давление, легкомысленно рискуя своим здоровьем и даже жизнью.

В России в настоящее время повышенное АД имеют 42,5 млн человек, то есть 40% населения. Причем в то же время, по данным представительной национальной выборки населения России в возрасте 15 лет и старше, знали о наличии у них артериальной гипертонии 37,1% мужчин и 58,9% женщин, а получали адекватную гипотензивную терапию всего 5,7% больных мужчин и 17,5% женщин.

Так что в нашей стране предстоит большая работа по профилактике сердечно-сосудистых катастроф — добиваться контроля за артериальной гипертонией. На решение этой проблемы направлена целевая программа “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации”, которая проводится в настоящее время.

Термин “артериальная гипертония” применяют для обозначения стойкого повышения давления выше установленного уровня 140/90 мм рт. ст. Разделяют два вида гипертонии:

  1. Первичная или эссенциальная гипертония, когда причину повышенного давления установить не удается даже после тщательного обследования больного человека.
  2. Вторичная или симптоматическая, когда повышенное давление выступает только симптомом основной патологии (например, болезнь Иценко-Кушинга, гипертония почечного генеза, феохромоцитома и пр.).

Для измерения артериального кровяного давления применяют

Примерно 90% всех пациентов с повышенным давлением – это люди с первичной гипертонией. Судя по статистическим данным, только половина людей знают о своем состоянии, а лечатся из них и того меньше. Основная опасность хронической гипертензии заключается в поражении органов-мишеней (сердце, почки, сетчатка глаз, головной мозг).

Длительное время гипертоническая болезнь протекает без явных симптомов и, как правило, выявляется случайно при профилактических осмотрах или при обращении к врачу по другому поводу.

По мере прогрессирования гипертонии развиваются симптомы поражения органов-мишеней – ухудшается зрение, учащаются мочеиспускания, появляются боли в области сердца, симптомы гипоксии головного мозга.

Это резкое повышение артериального давления более 50% от первоначальных цифр. Гипертонический криз относят к неотложным состояниям, что требует оказания экстренной медицинской помощи. В случае если быстро не снизить давление, то значительно увеличивается риск транзиторных нарушений мозгового кровообращения, инсультов, отека легких, инфаркта миокарда.

К симптомам гипертонического криза можно отнести внезапную сильную головную боль распирающего характера, нарушение зрения, головокружение, тошноту.

Регулярный прием медикаментов для контроля над давлением позволяет предотвратить развитие гипертонического криза.

Лечение артериальной гипертонии – это сложная задача, которая требует от пациента в первую очередь дисциплины и терпения. Терапия должна быть комплексной (медикаментозной и немедикаментозной) и направленной не только на снижение цифр давления, но и на профилактику патологических изменений в органах-мишенях, ликвидацию факторов риска других сердечно-сосудистых заболеваний (курение, повышенный атерогенный холестерин, избыточная масса тела, гиподинамия, хронический стресс, неправильное питание, возраст).

Таблица для определения риска сердечно-сосудистых событий на ближайшие 10 лет, цифры обозначают процент риска
Таблица для определения риска сердечно-сосудистых событий на ближайшие 10 лет, цифры обозначают процент риска

На сегодняшний день существует большое количество медикаментов для лечения артериальной гипертонии, которые отвечают всем основным требованиям: они безопасны при ежедневном применении, эффективно контролируют АД, время их действия достигает сутки и более, не только снижают давление, но и защищают органы-мишени от повреждения.

ПОДРОБНОСТИ:   Что принимать при повышенном давлении

Существует 5 основных групп медикаментов для лечения АГ:

  1. Диуретики (фуросемид, торасемид, индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон) – они уменьшают количество, циркулирующей по сосудах, жидкости, чем и способствуют снижению давления. Являются препаратами номер один для терапии гипертонии, если нет противопоказаний для их применения, например, сахарный диабет, подагра.
  2. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл) – препараты из этой группы препятствуют образованию такого вещества, как ангиотензин-2, которое является мощным сосудосуживающим агентом. В результате сосуды расширяются и давление падает.
  3. Сартаны, или блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан, телмисартан) – эти лекарства блокируют рецепторы к ангиотензину, что ведет к утере его вазоконстрикторной способности и снижению давления.
  4. Бета-блокаторы (бисопролол, небиволол, атенолол, метопролол) – они уменьшают частоту сердечных сокращений, что приводит к снижению минутного объема кровотока и понижению артериального давления.
  5. Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем, лерканидипин) – препараты из этой группы расширяют периферические сосуды, что ведет к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и снижению АД.

Чтобы эффективно контролировать свое давление, необходимо раз и навсегда избавиться от следующих ошибочных мнений об артериальной гипертонии:

  • повышенное давление – это нормально для людей старшей возрастной группы (нет такого понятия, согласно официальной медицине, давление должно быть в пределах нормальных цифр, указанных выше, независимо от пола и возраста);
  • лечить гипертонию можно эпизодически или курсами (только ежедневное употребление назначенных врачом медикаментов сможет удержать ваше давление в пределах физиологической нормы, если вам выставлен диагноз гипертонии);
  • лечение должно быть направленно только на уменьшение цифр давления (терапия обязательно должна включать методы, которые препятствуют развитию осложнений гипертонии);
  • возможность самостоятельно выбрать лекарство от давления (только опытный специалист после тщательного обследования сможет назначить необходимые препараты, самолечение категорически запрещено);
  • ни в коем случае нельзя отказываться от немедикаментозного лечения гипертонии (порой модификация образа жизни, избавление от избыточных килограммов приводит к нормализации давления и отсутствия необходимости принимать лекарства).
Регулярный прием медикаментов, избавление от вредных привычек и здоровое питание – залог успеха при лечении гипертонии
Регулярный прием медикаментов, избавление от вредных привычек и здоровое питание – залог успеха при лечении гипертонии

Помните, что желаемый уровень артериального давления должен быть ниже 130/85 мм рт. ст. Только в таком случае терапию можно считать эффективной, а пациента защищенным от негативных последствий хронического повышения артериального давления.

Емкостные (аккумулирующие) сосуды

Это
средние и мелкие артерии мышечного типа
регионов и органов; их функция —
распределение
потока крови по всем органам и тканям
организма.
Вклад этих сосудов в общее сосудистое
сопротивление небольшой и составляет
10-20 %. При увеличении запроса ткани
диаметр сосуда подстраивается к
повышенному кровотоку в соответствии
с изменением линейной скорости за счёт
эндотелийзависимого
механизма.

При увеличении скорости сдвига
пристеночного слоя крови апикальная
мембрана эндотелиоцитов
деформируется, и они синтезируют оксид
азота (NO),
который снижает
тонус гладких
мышц
сосуда,
то есть сосуд расширяется. Изменения
сопротивления и пропускной способности
этих сосудов модулируются нервной
системой.

Например, снижение активности симпатических
волокон,
иннервирующих позвоночные и внутренние
сонные
артерии,
увеличивает мозговой кровоток на 30 %,
а активация снижает кровоток на 20 %.
По-видимому, в ряде случаев сосуды
распределения могут стать лимитирующим
звеном, препятствующим значительному
увеличению кровотока в органе, несмотря
на метаболический
запрос,
например коронарные и мозговые сосуды,
поражённые атеросклерозом.

К ним
относят артерии диаметром меньше 100
мкм, артериолы, прекапиллярные сфинктеры,
сфинктеры магистральных капилляров.
На долю этих сосудов приходится около
50-60 % общего сопротивления кровотоку,
с чем и связано их название. Сосуды
сопротивления определяют
кровоток системного, регионального и
микроциркуляторного
уровня.

Суммарное сопротивление сосудов разных
регионов формирует системное
диастолическое артериальное
давление,
изменяет его и удерживает на определённом
уровне в результате общих нейрогенных
и гуморальных изменений тонуса этих
сосудов. Разнонаправленные изменения
тонуса сосудов сопротивления разных
регионов обеспечивают перераспределение
объёмного кровотока между регионами.

В регионе или в органе они перераспределяют
кровоток между работающими и неработающими
микрорегионами,
то есть управляют микроциркуляцией.
Наконец, сосуды сопротивления микрорегиона
распределяют
кровоток между обменной и шунтовой
цепями,
определяют
количество функционирующих капилляров.
Так, включение в работу одной артериолы
обеспечивает кровоток в 100 капиллярах.

К ним
относят артериоловенулярные
анастомозы.
Их функции — шунтирование кровотока.
Истинные
анатомические шунты
(артериоловенулярные анастомозы) есть
не во всех органах. Наиболее типичны
эти шунты для кожи: при необходимости
уменьшить теплоотдачу
кровоток по системе капилляров
прекращается и кровь (тепло) сбрасывается
по шунтам из артериальной системы в
венозную.

В других тканях функцию шунтов
при определённых условиях могут выполнять
магистральные капилляры и даже истинные
капилляры (функциональное
шунтирование).
В этом случае также уменьшается
транскапиллярный поток тепла, воды,
других веществ и увеличивается транзитный
перенос в венозную систему.

В основе
функционального шунтирования лежит
несоответствие между скоростями
конвективного и транскапиллярного
потока веществ. Например, в случае
повышения линейной скорости кровотока
в капиллярах некоторые вещества могут
не успеть продиффундировать
через стенку капилляра и с потоком крови
сбрасываются в венозное русло;

Это
посткапиллярные венулы, венулы, мелкие
вены, венозные сплетения и специализированные
образования — синусоиды селезенки.
Их общая ёмкость составляет около 50 %
всего объема крови, содержащейся в
сердечно-сосудистой системе. Функции
этих сосудов связаны со способностью
изменять свою ёмкость, что обусловлено
рядом морфологических и функциональных
особенностей емкостных сосудов.

Посткапиллярные
венулы образуются при объединении
нескольких капилляров, диаметр их около
20 мкм, они в свою очередь объединяются
в венулы диаметром 40—50 мкм. Венулы и
вены широко анастомозируют
друг с другом, образуя венозные сети
большой ёмкости. Ёмкость их может
меняться пассивно под давлением крови
в результате высокой растяжимости
венозных сосудов и активно, под влиянием
сокращения гладких
мышц,
которые имеются в венулах диаметром
40—50 мкм, а в более крупных сосудах
образуют непрерывный слой.

В замкнутой
сосудистой системе изменение ёмкости
одного отдела влияет на объем крови в
другом, поэтому изменения ёмкости вен
влияют на распределение крови во всей
системе кровообращения, в отдельных
регионах и микрорегионах. Емкостные
сосуды регулируют наполнение («заправку»)
сердечного насоса, а следовательно, и
сердечный выброс.

Они демпфируют
резкие изменения объема крови, направляемой
в полые вены, например, при ортоклиностатических
перемещениях человека, осуществляют
временное (за счёт снижения скорости
кровотока в емкостных сосудах региона)
или длительное (синусоиды селезенки)
депонирование
крови, регулируют линейную скорость
органного кровотока и давление крови
в капиллярах микрорегионов, т.е. влияют
на процессы диффузии и фильтрации.

Для измерения артериального кровяного давления применяют

Венулы
и вены богато иннервированы симпатическими
волокнами.
Перерезка нервов или блокада
адренорецепторов приводят к расширению
вен, что может существенно увеличить
площадь поперечного сечения, а значит
и ёмкость венозного русла, которая может
возрастать на 20 %. Эти изменения
свидетельствуют о наличии нейрогенного
тонуса емкостных сосудов.

При стимулировании
адренергических нервов из емкостных
сосудов изгоняется до 30 % объема
крови, содержащейся в них, ёмкость вен
уменьшается. Пассивные изменения ёмкости
вен могут возникать при сдвигах
трансмурального давления, например, в
скелетных мышцах после интенсивной
работы, в результате снижения тонуса
мышц и отсутствия их ритмической
деятельности;

Временное
депонирование связано с перераспределением
крови между емкостными сосудами и
сосудами сопротивления в пользу емкостных
и снижением линейной скорости циркуляции.
В состоянии покоя до 50% объема крови
функционально выключено из кровообращения:
в венах подсосочкового сплетения кожи
может находиться до 1 л крови, в печеночных
— 1 л, в лёгочных — 0,5 л.

Давление у детей и подростков

Детский организм характеризируется цифрами давления ниже, нежели у взрослых. Чем младше ребенок, тем стенки его артериальных сосудов эластичнее, а давлении в них ниже.

Ниже в таблице приведены примерные значения нормального давления для детей различного возраста.

Возраст ребенка Систолическое АД (мм рт. ст.) Диастолическое АД (мм рт. ст.)
До 2 недель 60-95 40-50
2-4 недели 80-115 40-75
2-12 месяцев 90-115 50-75
2-3 года 100-115 60-75
3-5 лет 100-115 60-75
6-9 лет 100-125 60-80
10-12 лет 110-125 70-85
13-15 лет 110-135 70-85

Повышенное давление у ребенка всегда должно настораживать, ведь дети не болеют первичной артериальной гипертонией. Потому причина повышенного давления кроется в других заболеваниях. Чаще всего это:

  • врожденные или приобретенные заболевания почек и других органов выделительной системы;
  • заболевания эндокринных органов;
  • врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы.

В подростковом возрасте причиной повышения давления может выступать дисфункция вегетативной нервной системы. Для данного нарушения характерно чередования периодов повышенного и пониженного давления.

Повышенное АД

Повышение артериального давления при беременности – это очень опасное состояние, как для матери, так и для ее будущего ребенка. Женщина может болеть гипертонией еще до беременности, но чаще всего давление повышается во время беременности, как правило, после 20 недель гестации, и обусловлено развитием осложнения беременности – поздним гестозом (преэклампсия и эклампсия).

Опасность данного состояния заключается в нарушении плацентарного кровотока, что может привести к преждевременным родам, кровотечению, отслойки плаценты, внутриутробной гибели плода, фетоплацентарной недостаточности.

Лечение повышенного давления при беременности – это очень сложная задача, так как большинство медикаментов женщинам в положении противопоказаны.

Всем беременным в обязательном порядке регулярно нужно измерять артериальное давление
Всем беременным в обязательном порядке регулярно нужно измерять артериальное давление

Современные рекомендации по терапии повышенного давления у беременных:

  • в случае опасности для жизни женщины может быть проведено прерывание беременности по медицинским показаниям, сама гипертония не является показанием к прерыванию беременности;
  • медикаменты не назначают в первом триместре беременности (только в экстренных случаях, когда польза для матери превышает вред для плода);
  • лекарства применяют при повышении давления выше 150-160/100-110 мм рт. ст., именно при таком уровне происходит нарушение плацентарного кровотока;
  • при беременности из антигипертензивных препаратов применяют только Допегит, Нифедипин, Клонидин, Лабетолол, Атенолол, Метопролол.

Повышенное артериальное давление – это высокий уровень хотя бы одного из показателей (нижнего или верхнего). Судить же о степени его завышения следует, учитывая оба показателя.

Независимо от того, нижнее артериальное давление высокое или верхнее, это болезнь. И называется она гипертензией.

Выделяют три степени заболевания:

  • первая – САД 140-160 / ДАД 90-100;
  • вторая – САД 161-180 / ДАД 101-110;
  • третья – САД 181 и больше / ДАД 111 и больше.

Говорить о гипертензии стоит тогда, когда наблюдается высокий уровень значений АД на протяжении длительного периода.

По статистике, завышенный показатель систолического давления чаще всего наблюдается у женщин, а диастолического – у мужчин и пожилых людей.

Симптомами повышенного артериального давления могут стать:

  • снижение работоспособности;
  • появления утомляемости;
  • частое возникновение чувства слабости;
  • утренняя боль в области затылка;
  • частые головокружения;
  • появления кровотечения из носа;
  • шум в ушах;
  • снижение остроты зрения;
  • появление отечности ног в конце дня.
Adblock detector