Первая неотложная помощь при остром инфаркте миокарда

Патогенез

Развитие инфаркта миокарда связано с атеросклерозом венечных сосудов сердца. 

Лица с нарушенным липоидным обменом, следовательно, склонные к ожирению и атеросклерозу, чаще болеют инфарктом миокарда. Особенно часто это заболевание встречается у людей, страдающих гипертонической болезнью, потому что она способствует развитию атеросклероза.

Чаще инфаркт миокарда развивается тогда, когда в просвете венечной артерии образуется тромб, постепенно закрывающий просвет этого сосуда. В результате наступает острое обескровливание, ишемия определенного участка сердечной мышцы, а вслед за ней развивается некроз этого участка. Часто тромб закрывает просвет венечной артерии не полностью, но к тромбозу присоединяется длительный спазм ее, в результате чего также может развиться некроз сердечной мышцы.

Иногда просвет венечной артерии закрывает разрастающаяся атероматозная бляшка. Развитие инфаркта миокарда возможно также при воспалительном процессе стенки артерии (при сифилисе, ревматизме, узелковом периартериите и т. д.). Просвет венечного сосуда может закрыться в связи с кровоизлиянием в его стенку.

Что должен делать больной во время приступа

  1. Если человек подозревает у себя инфаркт, то он должен сразу же сказать об этом окружающим и, если есть возможность, позвонить в больницу.
  2. Затем он должен успокоиться, сесть или лечь.
  3. Если есть доступ к лекарствам, больной должен принять нитроглицерин и аспирин.
  4. Также рекомендуется не совершать никаких движений, а прибывшей бригаде медиков описать симптомы.
Инфаркт: типичные симптомы

Инфаркт: типичные симптомы

  1. Больной, почувствовав симптомы инфаркта миокарда должен сообщить об этом окружающим. Если он в состоянии, ему нужно вызвать скорую самостоятельно, сообщить о приступе родным, знакомым.
  2. Больному следует успокоиться, самостоятельно принять положение полулежа.
  3. Можно принять лекарства при их наличии (аспирин, корвалол, нитроглицерин).
  4. Нужно ограничить движения.
  5. Ожидать приезд скорой помощи.
  • положите больного на жёсткую поверхность.
    Ровная и жёсткая поверхность является
    наилучшей площадкой для проведения
    реанимационных мероприятий в случае
    возникновения необходимости.

  • приподнимите ноги (поставьте под них
    стул или подложите вещи). Делается это
    для усиления притока крови к головному
    мозгу и сердцу.

  • обеспечьте приток свежего воздуха.
    Достаточно просто открыть окно или
    балконную дверь.

  • расстегните плотную одежду. Для улучшения
    общего кровотока нужно расстегнуть
    ремень, воротник и манжеты одежды.

  • дайте понюхать ватку с нашатырным
    спиртом. Отсутствие нашатырного спирта
    можно заменить стимуляцией (лёгким
    массажем) нервных окончаний мочек ушей,
    висков, ямочки верней губы.

  • если коллапс вызван кровопотерей из
    наружной раны, постарайтесь остановить
    кровотечение.

При всех формах гемолитической анемии
в период выраженных гемолитических
кризов необходимы экстренные мероприятия,
направленные на нейтрализацию и выведение
токсических продуктов из организма,
предупреждение почечного блока, улучшение
гемодинамики и микроциркуляции,
нарушенной в результате спазма
периферических сосудов, закупорки их
стромальными элементами и микроэмболами.

С этой целью при массивном гемолизе
назначают внутривенно капельно 5 %
раствор глюкозы, раствор Рингера или
изотонический раствор натрия хлорида
по 500 мл, гемодез, полиглюкин или
реополиглюкин по 400 мл в сутки, 10 % раствор
альбумина по 100 мл. Для предупреждения
образования в почечных канальцах
солянокислого гематина внутривенно
вводят щелочные растворы (по 90 мл 8,4 %
раствора натрия бикарбоната, по 50-100 мл
2-4 % раствора натрия гидрокарбоната
повторно до появления щелочной реакции
мочи — рН 7,5-8).

Назначают сердечно-сосудистые средства
по показаниям (кофеин, коразол и др.), а
также препараты, стимулирующие диурез
(внутривенно по 5-10 мл 2,4 % раствора
эуфиллина, по 2-4 мл 2 % раствора лазикса,
по 1-1,5 г/кг маннитола в 10-20% растворе).
Последний не следует применять при
анурии во избежание гиперволемии и
тканевой дегидратации.

В случае отсутствия эффекта и нарастания
почечной недостаточности показан
гемодиализ с помощью аппарата
«искусственная почка».

Первая неотложная помощь при остром инфаркте миокарда

При выраженной анемии производят
переливания эритроцитарной массы,
отмытых и размороженных эритроцитов
по 150-300 мл, подобранных индивидуально
по непрямой пробе Кумбса.

В процессе гемолиза может развиться
симптом гиперкоагуляции с тромбообразованием.
В этих случаях показано применение
гепарина по схеме.

Больным приобретенной гемолитической
анемией (особенно иммунного генеза)
назначают кортикостероиды (преднизолон
из расчета 1-1,5 мг на 1 кг массы тела внутрь
или парентерально с последующим
постепенным снижением дозы или
гидрокортизон по 150-200 мг внутримышечно).
Помимо глюкокортикоидов с целью
купирования иммунологического конфликта
можно применять меркаптопурин, азатиоприн
(имуран) по 50-150 мг (1-3 таблетки) в день на
протяжении 2-3 нед под контролем показателей
крови.

При болезни Маркиафавы-Микели в период
выраженного гемолитического криза
показаны анаболические гормоны
(метандростенолон или неробол) по 20-40
мг в сутки, ретаболил по 1 мл (0,05 г)
внутримышечно, антиоксиданты (токоферола
ацетат по 1 мл 10-30 % раствора, аевит по 2
мл 2 раза в день внутримышечно).

В качестве
гемотрансфузионных средств рекомендуются
эритроцитарная масса 7-9-дневного срока
хранения (во время которого инактивируется
пропердин и уменьшается опасность
усиления гемолиза) или эритроциты,
трижды отмытые изотоническим раствором
натрия хлорида. Отмывание способствует
удалению пропердина и тромбина, а также
лейкоцитов и тромбоцитов, обладающих
антигенными свойствами. При тромботических
осложнениях назначают антикоагулянты.
Кортикостероиды не показаны.

Больным гемолитической анемией в связи
с возможностью развития на почве гемолиза
и частых гемотрансфузий гемосидероза
рекомендуется внутримышечное введение
дефероксамина (десферола) — препарата,
фиксирующего на себе излишние запасы
железа и выводящего их, по 500-1500 мг 1-2
раза в день.

При болезни Минковского-Шоффара и
аутоиммунной гемолитической анемии
хороший эффект дает спленэктомия.

Клиника

Неотложная помощь

Инфаркт миокарда — заболевание главным образом людей пожилого возраста и до 70% его приходится на возраст от 41 года до 60 лет. 

Приступ начинается загрудинными болями, которым присущи все черты стенокардии (локализация болей, распространение их в левую половину грудной клетки, иррадиация в левую руку, в область левой лопатки и нижнюю челюсть). От стенокардитических эти боли отличаются большей интенсивностью, распространением (чаще, чем при стенокардии, боли распространяются на правую половину грудной клетки и в правую руку) и длительностью (см. рис. 5, 6, 7, 8).

Особенно характерной для инфаркта миокарда является длительность болей; они наблюдаются много часов, иногда несколько дней. При инфаркте миокарда более отчетливо, чем при стенокардии, выражены такие признаки, как страх смерти, тошнота и рвота, задержка мочеотделения, сменяющаяся учащением мочеотделения и обильным мочеотделением (urina spastica).

Во время болевого приступа при инфаркте миокарда развивается острая сосудистая недостаточность (коллапс или шок). Вначале отмечается некоторое повышение артериального давления и замедление пульса (фаза возбуждения при шоке), затем резко снижается артериальное и венозное давление, спадаются вены, учащается пульс, который нередко едва прощупывается. Бледное лицо и кожа туловища покрываются липким потом, черты лица заостряются, глаза западают, больные нередко теряют сознание.

При инфарктах передней стенки, когда некроз распространяется до передней поверхности миокарда, при выслушивании сердца на фоне очень глухих тонов можно определить шум трения перикарда. 

При значительных инфарктах иногда выслушивается ритм галопа, нарушается сердечный ритм; появляются различные формы экстрасистол (бигеминия, тригеминия), пароксизмальная тахикардия. При нарушении функции предсердий наблюдаются приступы мерцательной аритмии, при поражении перегородки (пучка Гиса) развивается атриовентрикулярная блокада. Нарушения ритма чаще наблюдаются при инфаркте задней стенки левого желудочка.

К картине коллапса в первые дни заболевания нередко присоединяется острая сердечная недостаточность. В одних случаях при локализации инфаркта в левом желудочке развивается острая левожелудочковая недостаточность: увеличивается влево сердце, внезапно развивается картина сердечной астмы, в нижних отделах легких появляются застойные хрипы, иногда возникает отек легких.

Важным диагностическим признаком инфаркта миокарда является повышение температуры до 380 и более. 

Однако нередко температура повышается лишь до субфебрильных цифр. Температурная реакция, определяемая обычно со 2-го дня болезни в течение 4—7 дней, имеет неинфекционяую природу; она асептическая, связана с некрозом сердечной мышцы и всасыванием в кровь продуктов распада (рис. 9). Если повышенная температура держится 2 недели и больше, это говорит об осложнении инфаркта миокарда воспалительным процессом.

Со стороны крови у больных с развившимся инфарктом миокарда определяются изменения, играющие важную роль в диагностике. Уже к концу первых суток определяется лейкоцитоз, достигающий 10000—15000 и более лейкоцитов в 1 мм3 крови. При этом отмечается нейтрофильный сдвиг влево. Лейкоцитоз может держаться от 3 до 7—8 дней.

Весьма ценным диагностическим признаком являются электрокардиографические изменения. Электрокардиограмма не только подтверждает диагноз, но и позволяет точно определить локализацию инфаркта. Кроме того, повторные исследования электрокардиограммы дают возможность установить динамические изменения в течении инфаркта и играют большую роль при решении вопроса о транспортабельности больного в период рубцевания инфаркта.

В нашу задачу не входит описание электрокардиографических кривых. Мы указываем лишь на значение этого метода исследования и подчеркиваем, что там, где возможно, этим методом необходимо воспользоваться. Толкование же электрокардиограмм и заключение по ним может быть дано врачом — специалистом по электрокардиографии.

Следует, однако, напомнить, что отсутствие изменений на однократно снятой электрокардиограмме не дает права отвергнуть диагноз инфаркта миокарда. Необходимы повторные исследования. Вопрос о наличии инфаркта миокарда окончательно решается на основании всех признаков заболевания. 

Резюмируя, можно сказать, что в типичных случаях инфаркт миокарда определяется появлением длительных загрудинных болей с характерными чертами, признаков острой сосудистой недостаточности (коллапс), а иногда и сердечной недостаточности, повышения температуры со 2-го дня, нейтрофильного лейкоцитоза и ускорения РОЭ. Кроме того, характерны и электрокардиографические изменения.

В практике очень часто диагноз приходится устанавливать только на основании опроса и осмотра больного уже в первые часы заболевания. Собирание анамнеза имеет существенное значение. При расспросе больного или его родных удается установить, что раньше он жаловался на боли в груди, подобные тем, которые появились теперь.

ПОДРОБНОСТИ:   Жизнь после инфаркта и стентирования

В тех случаях, когда загрудинные боли сочетаются с коллапсом (острой сосудистой недостаточностью) и повышением температуры, диагноз не должен вызывать колебаний. В сомнительных случаях лучше проявить излишнюю предосторожность, чем пропустить инфаркт миокарда. Известны не единичные случаи, когда диагностические ошибки (инфаркт миокарда не распознан) приводили к роковому исходу. Больной может погибнуть совершенно неожиданно через несколько часов и даже минут.

Описанная клиническая картина характерна для острого периода инфаркта миокарда, который тянется первые 3—4 дня. Наибольшее число смертных случаев приходится на этот период. Смерть может наступить от шока (коллапса) в первые 48 часов. 

В других случаях уже на 2-й день боли могут исчезнуть, больной начинает чувствовать себя здоровым и готов не только встать с постели, но и приступить к работе. Это мнимое выздоровление может привести к непоправимым последствиям, если будет нарушен строгий режим. Такие факты, к сожалению, не единичны.

Следует помнить, что в первые дни на месте обширного очага некроза сердечной мышцы может развиться острая аневризма (ограниченное мешковидное расширение) сердца. Смерть, мгновенно наступившая на 5—12-й день болезни, может быть следствием разрыва такой аневризмы. Приводим пример. 

Больная Г., 40 лет, в течение последних 2 лет была под наблюдением по поводу гипертонической болезни. Иногда отмечала головные боли, стеснение в области сердца и за грудиной. 13/VIII появились резкие загрудинные боли, распространявшиеся на всю грудную клетку и обе руки, резкая общая слабость; больная покрылась потом.

Алгоритм оказания первой помощи при инфаркте миокарда.

Прибывший врач без труда установил инфаркт миокарда. Этот диагноз подтверждали длительность (больше часа) и интенсивность болей, падение артериального давления (90/40 мм ртутного столба), коллапс. Больная, проживавшая на территории больницы, после оказания неотложной помощи была перенесена в больницу с соблюдением необходимых мер предосторожности.

Повышение температуры на следующий день, высокий лейкоцитоз и ускорение РОЭ дополнили клиническую картину инфаркта миокарда. Электрокардиографическое исследование уточнило локализацию инфаркта в передней стенке левого желудочка. На 3-й день больная чувствовала себя совершенно здоровой и настаивала на том, чтобы ей разрешили ходить.

Отсутствие болей и нормальная температура были ее аргументами. Она даже выражала готовность приступить к работе. Невзирая на предупреждение о серьезности ее заболевания, больная стала ворочаться в постели и делать попытки подняться. Для предотвращения этих попыток был организован индивидуальный медицинский пост.

Подострый период, в течение которого происходят восстановительные процессы в миокарде, длится 3—4 недели. За это время боли исчезают, температура и кровь нормализуются, сердечная деятельность улучшается. 

На электрокардиограмме отмечаются признаки благоприятного течения процесса. В подостром периоде стенокардитические боли могут повторяться, но бывают менее длительными. В других случаях в подостром периоде может развиться повторный инфаркт и вновь возникнут все клинические признаки его. Нужно помнить, что повторный инфаркт в этот период может протекать без выраженных болей.

Хронический период характеризуется либо полным восстановлением здоровья, либо (чаще) явлениями, которые свидетельствуют о функциональной неполноценности сердца (например, признаки хронической сердечной недостаточности). В этот период, длящийся многие месяцы и годы, может развиться хроническая аневризма сердца.

На месте бывшего инфаркта возникает рубец. Постепенное в течение длительного времени выпячивание обширного рубца нередко остается незамеченным. Между тем происходит резкое истончение образовавшегося соединительнотканного мешка (аневризмы). В этом месте неожиданно может произойти разрыв, влекущий мгновенную смерть.

7.Оказание неотложной помощи при пароксизмальной тахикардии

Оказание помощи при приступах
наджелудочковой тахикардии следует
начинать с попыток, рефлекторного
воздействия на блуждающий нерв. Наиболее
эффективным способом такого воздействия
является натуживание больного на высоте
глубокого вдоха. Возможно также
воздействие на синокаротидную зону.
Массаж каротидного синуса проводят при
положении больного лежа на спине,
прижимая правую сонную артерию. Менее
действенно надавливание на глазные
яблоки.

При отсутствии эффекта от применения
механических приемов используют
лекарственные средства, наиболее
эффективен верапамил (изоптин, финоптин),
вводимый внутривенно струйно в количестве
4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой
эффективностью также обладает
аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят
внутривенно струйно (медленно) в
количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора
глюкозы или изотонического раствора
хлорида натрия.

Приступы наджелудочовой тахикардии
можно купировать и с помощью других
препаратов, вводимых внутривенно
струйно, амиодарона (кордарона) — 6 мл 5%
раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала)
— 4 мл 2,5% раствора (100 мг), пропранолола
(индерала, обзидана) — 5 мл 0,1% раствора
(5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана)
-10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина — 2 мл
0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты
необходимо использовать с учетом
противопоказаний и возможных побочных
действий.

При неэффективности лекарственной
терапии для купирования приступа можно
использовать электроимпульсную терапию
(кардиоверсию), а также электрическую
стимуляцию сердца с помощью пищеводного
или эндокардиального электрода.

Дифференциальный диагноз

Во избежание ошибок необходимо прежде всего дифференцировать инфаркт миокарда от приступа стенокардии и помнить о тех затруднениях, которые возникают в некоторых атипически протекающих случаях инфарктов миокарда. 

Первая неотложная помощь при остром инфаркте миокарда

Приводим дифференциально-диагностические отличия стенокардии и инфаркта миокарда. 

Источником диагностических ошибок при инфаркте миокарда является, например, локализация болей в подложечной области с иррадиацией в область правой лопатки. Иногда боли распространяются на весь живот. В первом случае приступы напоминают печеночную колику, во втором — возникает подозрение на прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки.

Случаи таких ошибок общеизвестны. Наконец, иногда представляет затруднение дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и приступа почечной колики, а также острого панкреатита. О таких ошибках надо помнить и при атипических болях, локализующихся в брюшной полости, необходимо произвести тщательный опрос. Анамнез играет важную роль.

При инфаркте миокарда нередко можно установить в прошлом боли в области сердца, при печеночной колике — заболевание желчного пузыря, при атипичной почечной колике — приступы с характерным распространением болей по ходу мочеточника. Тщательный опрос может подтвердить предположение об обострении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При дифференциальном диагнозе острого панкреатита и инфаркта миокарда можно обратить внимание на то, что в первом случае больные, как правило, лежат, при инфаркте миокарда — часто сидят. Кроме того, при остром панкреатите боли локализуются в левой половине живота и имеют опоясывающий характер, в моче определяется повышенное содержание диастазы.

Иногда развитие инфаркта миокарда протекает с «безболевым приступом». 

Обычно это наблюдается у пожилых или старых людей, у которых сужение коронарной артерии развивается медленно на почве атеросклероза. При отсутствии каких-либо признаков стенокардии у этих больных внезапно возникает картина острой сердечной недостаточности, чаще левожелудочковой. Кажущаяся беспричинной острая сердечная недостаточность всякий раз должна наводить на мысль о «немом», безболевом инфаркте миокарда.

Первая неотложная помощь при остром инфаркте миокарда

Повышение температуры, изменения со стороны крови и другие признаки инфаркта миокарда помогают установить диагноз. В этих случаях может быть неправильно диагностирована крупозная пневмония. Отсутствие кашля и объективных изменений со стороны легких, возникновение температуры только на 2-й день болезни указывают на то, что у больного не пневмония.

Поводом для ошибочного диагноза инфаркта миокарда может быть еще ряд других заболеваний, при которых также бывают боли в груди. К ним относится острый перикардит. 

Для него, как и для инфаркта миокарда, характерна повышенная температура, боли в груди, иногда шум трения перикарда. Установить острый перикардит можно, учитывая более медленное развитие заболевания,   повышение   температуры уже вначале, появление болей в области сердца без характерного для стенокардии и инфаркта миокарда распространения.

Кроме того, инфаркт миокарда чаще наблюдается в пожилом возрасте, а перикардит — в молодом. Важным диагностическим признаком при остром эксудативном перикардите является поза больного: он избегает лежать на спине, обычно сидит на кровати, прижав к груди колени и наклонившись всем туловищем вперед. Обращает на себя внимание сильная одышка.

При остром миокардите иногда возникают боли, которые могут быть приняты за инфаркт миокарда. Длительная, иногда предшествующая болям субфебрильная температура, лабильность пульса, нередко указания на перенесенное незадолго до этого инфекционное заболевание или наличие последнего (например, хронического тонзиллита), а также данные электрокардиографического исследования позволяют отвергнуть инфаркт миокарда и поставить правильный диагноз.

Внезапно появившиеся боли в левой половине грудной клетки при плеврите могут быть распознаны на основании связи их с дыханием и резкого усиления их на высоте вдоха. При аускультации на соответствующей стороне определяется шум трения плевры. 

Мы наблюдали больного с характерным для опоясывающего лишая (herpes zoster) высыпанием в левой половине грудной клетки. За несколько дней до высыпания на коже была ошибочно диагностирована коронарная недостаточность. 

Инфаркт легкого, возникновение которого характеризуется появлением болей в груди, диагностируется наличием у больного кровохарканья. 

Диагностика острого инфаркта миокарда

В зависимости из клинической картины выделяют несколько этапов развития инфаркта миокарда.

  1. Предынфарктный. Человека беспокоят боли в грудной клетке, которые устраняются с помощью лекарственных препаратов. Приступа стенокардии и аритмии могут появляться в течение нескольких месяцев, постепенно прогрессируя.
  2. Острейший. На фоне кислородной недостаточности развивается ишемическая болезнь сердца. Острый приступ инфаркта миокарда, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, приводит к некротическим процессам, охватывающим сердечную мышцу.
  3. Острый период. Может продолжаться до двух недель. За этот период окончательно оформляется область некротического поражения миокарда, происходит рассасывание продуктов распада и рубцевание пострадавшей области. Человек ощущает пониженное артериальное давление, слабость, симптомы сердечной недостаточности.
  4. Подострый. Продолжительность данного периода около двух месяцев, в течение которых происходит окончательное формирование рубца, утолщение, снижение эластичности ткани миокарда. Боли, как правило, не доставляют беспокойства. Самочувствие больного во многом определяется масштабом повреждений, которые произошли в результате острого инфаркта миокарда.
  5. Постинфарктный. Реабилитационный период продолжается до шести месяцев. Симптомы и клинические признаки инфаркта определяются только с помощью электрокардиограммы. Состояние больного стабилизируется, самочувствие не вызывает жалоб.
ПОДРОБНОСТИ:   Инфаркт сердца у кошек

Если приступ инфаркта миокарда случился вне дома, больному необходимо сделать инъекцию 1 мл 1—2% расствора морфина или пантопона в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а затем немедленно доставить в больницу. 

При отсутствии машины скорой помощи его следует, осторожно уложить на носилки и в сопровождении медицинского работника, снабженного необходимыми медикаментами, перенести в больницу. В районах, где дальнее расположение больницы исключает такую транспортировку, больной на носилках должен быть доставлен домой.

Если инфаркт миокарда произошел дома, то больного необходимо оставить на месте. При этом имеется в виду, что ему будет обеспечен полный покой, уход и лечение. Транспортировка больного недопустима, если он находится в состоянии шока или коллапса. Дома следует добиться исчезновения болей (инъекции морфина с атропином, пантопона или промедола), ввести под кожу кофеин или кардиазол и, если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, перевезти больного в стационар.

Rp. Sol. Promedoli 2% 1,0 

D. t. d. N. 6 in amp. 

S. Ввести под кожу 1 мл 

При транспортировке необходимо принять все меры предосторожности, чтобы оградить больного от физического напряжения и психической травмы. Его следует везти в той одежде, в которой он находится, укрыв, если необходимо, одеялом. Переносить его на носилки и снимать с них нужно чрезвычайно бережно, не допуская ни малейшего физического усилия со стороны больного.

В приемном отделении больницы надо сообщить дежурному персоналу о прибытии больного инфарктом миокарда, для того чтобы его осмотрели и приняли вне очереди. Санитарная обработка больных инфарктом не допускается. Если лечение решено проводить дома, то окружающие должны очень осторожно раздеть больного (если он до этого не был уложен в постель) при абсолютной пассивности с его стороны и на руках перенести на кровать.

Об установлении диагноза инфаркта миокарда больному говорить не следует, чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму. Многим хорошо известно, что инфаркт миокарда — опасная болезнь. Необходимо повлиять и на окружающих, беспокойное поведение которых передается больному. 

К мерам первой помощи относится борьба с болями, шоком и коллапсом. 

Нитроглицерин, назначенный в количестве 1—2 капель, как правило, не снимает болей, поэтому надо немедленно ввести под кожу 1—2 мл 1 % раствора морфина или пантопона (малые дозы не достигают цели). Морфин лучше инъецировать в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Если боли не проходят через 1—1 1/2 часа, инъекцию морфина необходимо повторить.

Если боли не прекращаются и после второго укола, то морфин с атропином нужно ввести еще раз через П/2—2 часа. Важно добиться прекращения или ослабления болей во избежание развития шока. Атропин добавляют, чтобы устранить действие морфина на блуждающий нерв (устранить ваготропное действие морфина). В противном случае морфин может вызвать рвоту и усилить сужение коронарных сосудов.

Назначение нитроглицерина в начале приступа диктуется следующими соображениями. Если через 2—3 минуты после дачи его боли не прекращаются, можно предполагать инфаркт миокарда. Нитроглицерин прекращает спазм не только той артерии, в зоне кровоснабжения которой развивается инфаркт, но и ветвей, которые часто расположены на других участках миокарда и находятся в состоянии рефлекторного спазма.

Хороший результат может быть получен от применения пиявок на область сердца. Можно рекомендовать также горчичники на область сердца и на икры. 

При инфаркте миокарда надо избегать назначения таких отвлекающих средств, как ножные ванны и т. п., которые применяются при стенокардии. Они могут принести только вред, нарушая покой больного. Из тех же соображений в течение первых 2 суток не следует делать клизмы. 

Для улучшения тонуса сосудов в связи с падением артериального и венозного давления необходимо применять камфару, кардиазол, кофеин в дозах, указанных выше. В случаях тяжелого коллапса, когда артериальное давление резко падает (90/50—80/40 мм ртутного столба), применение перечисленных сосудистых средств недостаточно.

Прекрасным средством при коллапсе и развитии шока при инфаркте миокарда является симпатол (вазотон). Он не вызывает сужения коронарных сосудов и действует продолжительнее, чем адреналин. Симпатол вводится подкожно по 1—2 мл (в 1 мл содержится 0,06 г симпатола) или внутривенно 0,5—1 мл. При необходимости инъекцию можно повторить через 1—2 часа. При тяжелых коллапсах, угрожающих жизни, повторные инъекции симпатола допускаются через каждые 2—3 часа в течение суток и дольше.

В остром периоде инфаркта миокарда к сосудистой недостаточности нередко присоединяется острая сердечная недостаточность. В этих случаях необходимо назначать строфантин. 

Больному вливают внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора ампулированного строфантина. Вводить его надо очень медленно. С этой целью лучше смешать его с 20 мл 40% раствора глюкозы и пользоваться тонкой иглой. При надобности инъекции строфантина делают 2 раза в день. При отсутствии строфантина можно ввести 1—2 капли обычной спиртовой настойки строфанта (спиртовая настойка является стерильной) также в 20 мл 40% раствора глюкозы.

Однако назначение строфантина в остром периоде инфаркта миокарда представляет определенную опасность. Он может вызвать смерть от мерцания желудочков. Поэтому одновременно со строфантином рекомендуется вводить под кожу или внутривенно кофеин и папаверин. Ниже приводится пропись папаверина. 

Rp. Sol. Papaverini hydrochlorici 2% 10,0 Stenlis! 

DS. Для подкожных или внутривенных инъекций по 1,5 мл 1—2 раза в день 

В подостром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого возраста явления коронарной недостаточности могут сочетаться   с   сердечной недостаточностью, обусловленной кардиосклерозом. Таким больным целесообразно назначать строфант с нитроглицерином в следующей прописи, известной под названием капель Вотчала.

Rp. Nitroglycerini soluti 2,0 

T-rae Menthae 6,0 

T-rae Strophanthi 8,0 

MDS. По 6—8 капель 3 раза в день на сахаре 

Приводимая пропись (соотношение составных частей), так же как дозировка, могут быть изменены в зависимости от того, сколько капель строфанта и нитроглицерина нужно назначить больному. 

Rp. Papaverini hydrochlorici 0,04 

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Luminali 0,03 

Natrii nitrosi 0,05 

Diuretini 0,5 

M. f. pulv. 

D. t. d. N. 12 

S. По 1 порошку 3 раза в день 

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Rp. Euphyllini 0,2 

Butyrum Cacao 1,5 

M. f. suppos. 

S. По 1 свечке 2 раза в день 

При повышенной возбудимости нервной системы назначаются бромиды, микстура Павлова, микстура Бехтерева. 

Rp. Sol. Natrii bromati 2% 200,0 

Coffeini natrio-benzoici 0,5 

MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день 

Rp. Inf. Adonidis vernalis 6,0 : 200,0 

Natrii bromati 6,0 

Codeini phosphorici 0,2 

При бессоннице обязательно назначать люминал, веронал, мединал, барбамил или другие снотворные средства. 

Rp. Luminali 0.1 

D. t. d. N. 6 in tabul. 

S. По 1 таблетке на ночь 

Rp. Veronali 0,3 

Rp. Barbamyli 0,2 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

Инфаркт миокарда

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

M. f. pulv. 

Инфаркт миокарда может сопровождаться возникновением осложнений, которые могут проявляться как на раннем этапе развития заболевания, так и при его прогрессировании или после окончания лечения в больнице.

Диетотерапия

В первые дни больному назначается жидкая и полужидкая пища в малых количествах. С 3—4-го дня диета несколько, расширяется, но вся пища дается в протертом виде. 

Если отмечается вздутие кишечника, необходимо исключить из рациона все, что способствует метеоризму (молоко, капуста и другие овощи, черный хлеб). При наклонности к ожирению необходимо ограничить жиры и углеводы, исключить пищу, богатую холестерином (яичный желток, печень, почки, мозги). Нельзя допускать перекармливания, пища должна быть малокалорийной. Необходимо избегать экстрактивных веществ, способствующих возникновению спазма (бульоны, жареное мясо, рыба и т. д.).

При запоре лучше всего назначать 1—2 столовых ложки вазелинового масла (перед ужином). Можно прибегать также и к клизмам (обычным, масляным и гипертоническим) не ранее 3—4-го дня с начала болезни. 

Абсолютный покой, предписанный в острый период инфаркта, надо соблюдать в течение 3 недель болезни. Больные, как правило, очень скоро привыкают к своему положению и неподвижное лежание со 2—3-го дня перестает быть для них тягостным. Создается привычка, которая не нарушается и в ночное время. Если за это время температура снижается, кровь нормализуется (РОЭ может не достигнуть нормальных цифр, но отмечается ее снижение), слабость проходит, боли в области сердца прекращаются, то, начиная с 4-й недели, можно разрешить больному немного двигаться в постели (сначала небольшие движения конечностей и тела, затем повороты на бок и еще позже приподнятое положение с облокачиванием на подушку, спускание ног).

Боль в груди

При хорошем течении заболевания больному можно разрешить вставать с постели спустя месяц. Однако он остается нетрудоспособным еще в течение 1—2 месяцев. Этот срок является условным. При тяжелых формах инфаркта больных необходимо содержать в постели значительно дольше, так как работоспособность у них восстанавливается позже.

Если вначале надо тщательно скрывать истинный характер заболевания, то по мере того, как опасный период минует, необходимо объяснить больному (не запугивая!) причину его длительной нетрудоспособности. 

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

Чрезмерное потоотделение, бледность

М. Г. Абрамов

М. Г. Абрамов

17.Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке

1.
Положить под ноги грелку (ноги приподнять
до 30°), дать увлажненный кислород.
Немедленно сообщить врачу.

2.
По назначению врача ввести:
— реополиглюкин
– 10-15 мл/кг внутривенно капельно;
— 20%
раствор альбумина 100-150 мл;
— кристаллоидные
растворы (лактосоль, квартосоль);

10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на
5 г глюкозы) в объеме до 1500 мл под контролем
АД и диуреза.

ПОДРОБНОСТИ:   Экг при инфаркте миокарда

3.
Ввести контрикал –
1000 ЕД/кг или гордокс –
7000 ЕД/кг внутривенно.

4.
Ввести раствор дофамина 0,5%
– 15 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы,
внутривенно медленно (18-20 капель в 1
мин).

5.
Гепарин – 500 ЕД/кг в сутки, внутривенно
капельно.

Номера экстренных вызовов

6.
5% раствор аскорбиновой кислоты – 4,0
внутривенно струйно.

7.
0,05% раствор строфантина –
0,5 внутривенно капельно на изотоническом
растворе хлорида натрия.

8.
2,5% раствор пипольфена – 2 мл внутривенно
струйно.

9.
Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно на
10% растворе глюкозы.

10.
4% раствор натрия гидрокарбоната – 200,0
внутривенно капельно.

11.
2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно
струйно после нормализации АД.

12.
5% раствор аминокапроновой кислоты –
250 мл внутривенно капельно.

13. Трентал –
2-4 мг на 1 кг массы внутривенно капельно
на изотоническом растворе натрия
хлорида.

Отправьте родственника встретить машину скорой помощи

14.
Лазикс – 4,0 внутривенно струйно.

15.
Антибактериальные средства
внутривенно:
— цефалоспорины –
100 мг на 1 кг массы в сутки;
— аминогликозиды –
10 мг на 1 кг массы в сутки.

18.Оказание неотложной помощи при диабетической кетоацидотической коме

1. Догоспитальный
этап.
В состояние тяжелого кетоацидоза
наибольшую опасность для жизни
представляет общая дегидратация
организма, и, в частности, клеток головного
мозга (см. выше), поэтому средством первой
помощи должен быть не столько инсулин,
сколько инфузии солевых растворов. С
этой целью на этапе скорой помощи
рекомендуется начинать патогенетическое
лечение (после устранения признаков
ОССН и ОДН, если они имеются) с в/в инфузии
400—500 мл и более изотонического р-ра со
скоростью не менее 15 мл/мин.

2. Госпитальный
этап.
Больные с данной патологией, как впрочем
и все другие, находящиеся в коматозных
состояниях, должны быть госпитализированы
в отделение интенсивной терапии.

— регидратация производится путем
внутривенного вливания 0,45% раствора
натрия хлорида со скоростью 1 л/ч под
контролем за динамикой выраженности
дегидратации, величины артериального
давления, центрального венозного
давления.

— инсулинотерапия:
начальная доза — 20 ЕД инсулина короткого
действия внутривенно или внутримышечно
для взрослых.

— больного доставляют
в реанимационное отделение стационара,
минуя приемное отделение, в пути
следования проводят симптоматическую
терапию.

Основные опасности и
осложнения:

— отек головного люзгапри
высоком темпе регидратации; при этом
необходимы снижение темпа введения
жидкости, внутривенное введение
гидрокортизона (до 400 мг);


гиповолемические коллапс и шок требуют
внутривенного вливания норадреналина,
увеличения скорости введения жидкости.

21.Расчет дозы инсулина и выбор режима инсулинотерапии при декомпенсации сд


0,4—0,5 ЕД/кг массы тела для больных с
впервые выявленным СД типа 1;
— 0,6 ЕД/кг
массы тела для больных с СД типа 1
длительностью более года в хорошей
компенсации;
— 0,7 ЕД/кг массы тела для
больных с СД типа 1 длительностью более
года при неустойчивой компенсации;

0,8 ЕД/кг массы тела для больных с СД типа
1 в ситуации декомпенсации;

Нитроглицерин

— 0,9 ЕД/кг
массы тела для больных СД типа 1 в
состоянии кетоацидоза;
— 1,0 ЕД/кг массы
тела для больных СД типа 1 в пубертатном
периоде или в III триместре беременности.

Как
правило, суточная доза инсулина более
1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о
передозировке инсулина. При впервые
выявленном СД типа 1 потребность в
суточной дозе инсулина составляет 0,5
ЕД на килограмм массы тела.

В первый год
после дебюта диабета может наступить
временное снижение в суточной потребности
инсулина — это так называемый «медовый
месяц» диабета. В дальнейшем она немного
увеличивается, составляя в среднем 0,6
ЕД. При декомпенсации и особенно при
наличии кетоацидоза доза инсулина
вследствие инсулинорезистентности
(глюкозотоксичности) повышается и обычно
составляет 0,7—0,8 ЕД инсулина на килограмм
массы тела.

Введение инсулина
продленного действия должно имитировать
нормальную базальную секрецию инсулина
организма здорового человека. Его вводят
2 раза в сутки (перед завтраком, перед
ужином или на ночь) из расчета не более
50 % от общей суточной дозы инсулина.
Введение инсулина короткого или
ультракороткого действия перед основными
приемами пищи (завтрак, обед, ужин)
производится в дозировке, рассчитываемой
по ХЕ.

Суточная потребность в углеводах
определяется общим количеством калорий,
необходимых конкретному пациенту, и
может быть от 70 до 300 г углеводов, что
составляет от 7 до 30 ХЕ: на завтрак — 4—8
ХЕ, на обед — 2—4 ХЕ, на ужин — 2—4 ХЕ; 3—4
ХЕ должны быть суммарно во 2-й завтрак,
полдник и поздний ужин.

Инсулин во
время дополнительных приемов пищи, как
правило, не вводится. При этом суточная
потребность в инсулине короткого или
ульракороткого действия должна быть в
пределах от 14 до 28 ЕД. Доза инсулина
короткого или ультракороткого действия
может и должна меняться в зависимости
от ситуации и в соответствии с показателями
глюкозы крови.

Это должно обеспечиваться
результатами самоконтроля. Пример:
больной СД типа 1, болен 5 лет, компенсация.
Вес 70 кг, рост 168 см.

Расчет дозы
инсулина: суточная потребность 0,6 ЕД х
70 кг = 42 ЕД инсулина. ИПД 50 % от 42 ЕД = 21
(округляем до 20 ЕД): перед завтраком —
12 ЕД, на ночь 8 ЕД.

ИКД 42-20 = 22 ЕД: перед
завтраком 8-10 ЕД, перед обедом 6-8 ЕД, перед
ужином 6—8 ЕД. Дальнейшая коррекция дозы
И ПД — по уровню гликемии, ИКД — по
гликемии и потреблению ХЕ. Данный расчет
— ориентировочный и требует индивидуальной
коррекции, проводимой под контролем
уровня гликемии и потребления количества
углеводов в ХЕ.

больной СД типа 1, болен 5 лет,
субкомпенсация. Вес 70 кг, рост 168 см.
Расчет дозы инсулина: суточная потребность
0,6 ЕД х 70 кг = 42 ЕД инсулина. И ПД 50 % от 42
ЕД = 21 (округляем до 20 ЕД): перед завтраком
-12 ЕД, на ночь 8 ЕД. ИКД 42 -20 = 22 ЕД: перед
завтраком 8-10 ЕД, перед обедом 6-8 ЕД, перед
ужином 6—8 ЕД.

Дальнейшая коррекция дозы
ИПД — по уровню гликемии, ИКД — по гликемии
и потреблению ХЕ. Утренняя гликемия
10,6 ммоль/л, предполагается употребление
4 ХЕ. Доза ИКД должна быть 8 ЕД на 4 ХЕ и 2
ЕД на «понижение» (10,6 — 6 = 4,6 ммоль/л :
2,2 = 2 ЕД инсулина). То есть утренняя доза
ИКД должная быть 10 ЕД.

Можно полагать,
что правильное использование представленных
рекомендаций по проведению лечения и
строгое соблюдение желаемого уровня
глюкозы крови помогут пациентам жить
дольше и благополучнее. Следует все же
убедить их в необходимости приобретения
персональных глюкометров и постоянного
контроля гликемии и уровня гликированного
гемоглобина.

30.Оказание неотложной помощи при аутоиммунном гемолитическом кризе у больного с хроническим лимфолейкозом

1. С целью подавления секреции
тиреоидных гормоновпоказано
незамедлительное в/в введение 10 мл 10%
р-ра йодита натрия или в/в введение 1%
р-ра Люголя, приготовленного с йодистым
натрием взамен йодистого калия, в
количестве 100—250 капель в литре
изотонического р-ра хлорида натрия или
5% р-ра глюкозы.

2. Для снижения функции щитовидной
железыназначается мерказолил по
10 мг каждые 2 часа (обшая суточная
дозировка может быть доведена до 100—160
мг). При рвоте антитиреоидные препараты
применяют ректально.

3. В/в капельное введение 2—3 л изотонического
р-ра хлорида натрия, 0,5—1,0 л 5% р-ра глюкозы
с гидрокортизоном 400—600 мг/ сут.,
преднизолон 200—300 мг. Суточная доза
гидрокортизона определяется тяжестью
состояния больного и в случае необходимости
может быть увеличена.

Нанесение прекардиального удара

4. При нервно-психическом
возбуждениипоказано в/в введение
2—4 мл 0,5% р-ра седуксена или 2—4 мл 0,25%
раствора дроперидола.

5. При расстройствах сердечно-сосудистой
деятельностипо показаниям вводится
строфантин 0,3—0,5 мл 0,05% р-ра, коргликон
0,5—1 мл 0,06% р-ра, кордиамин 1 мл 25% р-ра,
мезатон 0,5—1 мл 1 % р-ра. Нарушения ритма
и проводимости купируются по принципам,
изложенным в теме Нарушения сердечного
ритма и проводимости.

Эффективным методом лечения
тиреотоксического криза является
плазмаферез, позволяющий быстро выводить
большие количества тиреоидных гормонов
и иммуноглобулинов, циркулирующих в
крови.

24.Оказание неотложной помощи при гипотиреоидной коме

Внутривенно вводят гидрокор­тизон
(50—100 мг, суточная доза до 200 мг), назначают
тироксин (суточная доза 400—500 мкг) в виде
медлен­ной инфузии.

Наряду с этим проводится оксигенотерапия
в сочетании с искусственной вентиляцией
легких. Для борь­бы с анемией показано
переливание крови или эритроцитной
массы (последняя предпочтительнее).
Инфузионную терапию проводят с большой
осторожностью, одновременно вводят
глюкокортикоиды.

Для подавления сопутствующей инфекции
или пре­дупреждения вспышки дремлющей
инфекции обязательно назначают энергичную
терапию антибиотиками. У боль­ных,
находящихся в коме, постоянно отмечается
атония мочевого пузыря, поэтому ставят
постоянный мочевой катетер.

27.Оказание неотложной помощи при уремической коме

1)
глюкоза (100 мл 20%-ного раствора) с инсулином
(6 ЕД), внутривенно капельно; 2) глюкоза
(500 мл 5%-ного раствора) с инсулином (6 ЕД)
и аскорбиновой кислотой (10 мл 5%-ного
раствора), внутривенно капельно); 3)
гидрокарбонат натрия (200 мл 4%-ного
раствора), внутривенно капельно; 4)
гемодез (400 мл), внутривенно капельно;

5) фуросемид (40 – 80 мг), внутривенно
струйно; 6) коргликон (0,5 мл 0,06%-ного
раствора) или строфантин (0,3 мл 0,05%-ного
раствора) с вышеуказанными растворами,
внутривенно капельно; 7) промывание
желудка 2%-ным раствором гидрокарбоната
натрия; 8) сифонная клизма; 9) при возбуждении
– клизма с хлоралгидратом натрия (50 мл
3%-ного раствора);

10) при упорной рвоте –
атропин (1 мл 0,1%-ного раствора), подкожно;
11) при гиперкалиемии (более 5 ммоль/л) –
глюконат кальция (50 мл в сутки 10%-ного
раствора), внутривенно медленно с
глюкозой (500 мл 5%-ного раствора) и инсулином
(6 ЕД), внутривенно капельно; 12) при
злокачественной артериальной гипертензии
– гипотензивные препараты; 13) гемодиализ

Adblock detector