В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии Этиопатогенез || B12 дефицитная анемия клинические рекомендации

Клиническая картина и диагностика

Тяжесть
состояния обусловлена снижением
кислородсвязывающей способности крови
и наличием продуктов распада эритроцитов.
Неспецифические признаки анемии включают
слабость, утомляемость, головокружение,
сердцебиение, одышку и т.д. Признаками
внутрисосудистого гемолиза могут быть
лихорадка, озноб, тахикардия, боль в
спине.

Повышение содержания свободного
гемоглобина в плазме может приводить
к гемосидеринурии, гемоглобинурии с
изменением цвета мочи (от красного до
почти черного). При наследственных
гемолитических анемиях могут наблюдаться
башенный череп, низкая переносица
(«седловидный нос»), высокое небо,
нарушения прикуса.

Выраженность
симптоматики резко увеличивается при
гемолитическом кризе, развитию которого
могут способствовать инфекции, травмы,
переохлаждение, прием некоторых
лекарственных средств. В тяжелых случаях
появляется интенсивная боль в области
печени, селезенки, спине, озноб, высокая
лихорадка, нарастают желтуха, анемия,
спленомегалия.

Возможное осложнение
гемолитической анемии – анемическая
кома (характерны тахикардия, падение
артериального давления, олигурия,
интенсивная желтуха); хронический
гемолиз может осложниться развитием
желчнокаменной болезни. При лабораторном
обследовании выявляют нормальный
цветовой показатель, ретикулоцитоз
(следствие компенсаторного усиления
эритропоэза в костном мозге), наличие
в крови ядросодержащих эритроидных
клеток (эритрокариоцитов), повышение
уровня сывороточного железа.

В крови
может быть повышен уровень непрямого
билирубина, ЛДГ. Гемоглобин в моче
обнаруживают с помощью бензидиновой
пробы или при окраске осадка мочи на
гемосидерин. При исследовании пунктата
костного мозга обнаруживают увеличение
числа эритрокариоцитов. При аутоиммунной
гемолитической анемии положительна
проба Кумбса (прямой антиглобулиновый
тест, выявляющий IgG и С3 на мембране
эритроцитов).

Геморрагические диатезы, обусловленные тромбоцитопенией или тромбоцитопатией

Из
генетически обусловленных форм ГД этой
группы наиболее часто встречается
наследственная телеангиэктазия (Ослера–
Рандю болезнь), при которой из-за
истончения и множественных дефектов
базальной мембраны мелких кровеносных
сосудов на слизистых оболочках, губах,
коже, а иногда и на внутренних органах
образуются мелкие узловатые или ветвистые
(в виде паучков) легко кровоточащие
сосудистые образования.

Особенно опасны
интенсивные и трудно купируемые носовые
кровотечения, прогрессирующие в возрасте
старше 7–10 лет. У многих больных
развиваются также артериовенозные
шунты в легких (при рентгенологическом
исследовании видны очаговые затемнения)
и в печени, что может приводить к появлению
вторичного эритроцитоза, цианотической
гиперемии кожи лица и слизистых оболочек.

Среди
приобретенных ГД, характеризующихся
преимущественным поражением кровеносных
сосудов, доминируют инфекционные (см.
Геморрагические
лихорадки) и иммунные (см.Васкулит
геморрагический) формы.

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии Этиопатогенез || B12 дефицитная анемия клинические рекомендации

В
каждой из перечисленных групп выделяют
наследственные и приобретенные формы.

Геморрагические
лихорадки(ГЛ) – это природно-очаговые
вирусные болезни, характеризующиеся
развитием геморрагического синдрома
на фоне остролихорадочного состояния.

Вирусы,
вызывающие ГЛ, принадлежат к 7 родам 5
вирусных семейств. По механизму передачи
вируса ГЛ разделяют на трансмиссивные
клещевые – крымская геморрагическая
лихорадка и омская геморрагическая
лихорадка, Кьясанурская лесная болезнь,
трансмиссивные комариные – желтая
лихорадка, денге и чикунгунья, лихорадка
долины Рифт, ГЛ, при которых вирус
передается человеку от инфицированных
грызунов, являющихся природным источником
и резервуаром возбудителя через мочу
и, возможно, экскременты, – аргентинская
и боливийская ГЛ, лихорадка Ласса и
геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом.

Различные
ГЛ имеют общие черты в клинической
картине (острое лихорадочное течение,
геморрагические симптомы) и эпидемиологии
(природная очаговость). При постановке
диагноза обычно принимают во внимание
характерные для каждой из них симптомы
(например, болевой синдром при лихорадке
долины Рифт, язвенно-некротический
фарингит и гастроинтестинальный синдром
при лихорадке Ласса), а также обнаружение
случаев заболеваний в известных очагах
(географических районах) и характерную
сезонность.

Принципы лабораторной
диагностики при вирусных ГЛ сходны: в
первые дни болезни вирусы-возбудители
(или их специфические антигены)
обнаруживают в крови, в более поздних
стадиях болезни и в периоде реконвалесценции
диагностическим признаком служит
выявление антител к вирусу-возбудителю.
Лечение направлено на борьбу с
тромбогеморрагическим синдромом и
интоксикацией.

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии Этиопатогенез || B12 дефицитная анемия клинические рекомендации

Это
многочисленная группа часто встречающихся
заболеваний и синдромов, для которых
характерны петехиально-пятнистая
кровоточивость, быстрое появление
геморрагий при надавливании на кожу,
пальпации, сжатии руки манжетой тонометра
(манжеточная проба), образование синяков
вокруг мест инъекций, кровотечения из
слизистых оболочек.

Для
более углублённого изучения см. Этиология
и диагностика тромбоцитопений

Среди
приобретенных нарушений свертываемости
крови наряду с преобладающими в
клинической практике тромбоцитопениями,
тромооцитопатиями и тромбогеморрагическим
синдромом существенное значение имеют
следующие геморрагические диатезы.

Чаще
других выявляются ингибиторы V, VIII и IX
факторов свертывания крови. Их появление
в крови в высоком титре наблюдается
примерно у 5–15% больных с соответствующими
ГД (так называемые ингибиторные формы
гемофилий А и В, гипоакцелеринемии),
причем нередко их количество резко
возрастает в процессе заместительной
трансфузионной терапии.

Иммунные
ингибиторы иногда возникают у лиц без
предшествующих нарушений гемостаза,
на фоне иммунных и лимфопролиферативных
заболеваний, к концу беременности
(особенно осложненной поздним токсикозом
или резус-конфликтом), после лечения
антибиотиками, противотуберкулезными
и антиаритмическими препаратами
(новокаинамидом, хинидином), в ряде
случаев – без какой-либо предшествующей
патологии.

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии Этиопатогенез || B12 дефицитная анемия клинические рекомендации

Клиническая картина (обширные
кровоподтеки и гематомы, носовые и
желудочно-кишечные кровотечения,
профузная кровопотеря в родах или в
раннем послеродовом периоде) отражает
тяжелые нарушения свертываемости крови.
В коагулограмме выявляются нарушения,
свойственные дефициту того или иного
фактора свертывания крови;

в тестах
смешивания и инкубации плазмы крови
больных даже в малом количестве вызывает
аналогичные нарушения в контрольной
нормальной плазме крови. Антитела к
VIII фактору свертывания крови в одних
случаях ингибируют его коагуляционную
часть, в других – фактор Виллебранда,
при этом отмечается приобретенный
синдром Виллебранда.

При появлении
ингибиторов к VIII и IX факторам свертывания
крови нарушаются показания активированного
частичного тромбопластинового теста,
а протромбиновый индекс остается
нормальным, при наличии ингибитора к V
фактору свертывания крови показания
обоих тестов изменены. Лечение: введение
глюкокортикоидов в больших дозах,
плазмаферез (удаление 1–2 л плазмы
больного в сутки) с заменными инфузиями
свежей нативной или свежезамороженной
плазмы, введение криопреципитата в
больших дозах, комплекса ППСБ.

Особое
место среди иммунных нарушений
свертываемости крови занимают формы,
обусловленные появлением в крови антител
к мембранным фосфолипидам (антифосфолипидных
антител, или волчаночных антикоагулянтов).
Волчаночные антикоагулянты обнаруживаются
у части больных с системной красной
волчанкой и предволчаночным синдромом,
системным аллергическим и иммунным
васкулитами, активным хроническим
гепатитом (особенно люпоидным),
ревматоидным артритом и иммунными
нарушениями, связанными с беременностью.

Кровоточивость у этих больных чаще
всего отсутствует или слабо выражена;
у них имеется своеобразная патология,
включающая склонность к тромбозам и
нарушениям функции головного мозга
(расстройства зрения, эпилептиформный
синдром, мигрень, сопорозное состояние),
тромбоцитопению, поздние выкидыши, роды
мертвым плодом, иногда ложноположительные
реакции Вассермана и на токсоплазмоз,
положительные реакции на антикардиолипиновые
антитела.

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии Этиопатогенез || B12 дефицитная анемия клинические рекомендации

Каждое из перечисленных
нарушений выявляется у 10–50% больных.
Следует учитывать и симптоматику
исходных (фоновых) заболеваний –
полиартралгию, кожные реакции,
субфебрилитет, проявления системного
васкулита и др. Лечение: назначают
преднизолон (как при системной красной
волчанке), плазмаферез с удалением
верхней части клеточного слоя (лейкоцитов,
тромбоцитов и поврежденных эритроцитов).
Лечение часто обеспечивает сохранение
беременности и рождение нормального
ребенка.

Содержание


Названия

 D51 Витамин-B12-дефицитная анемия.


Синонимы диагноза

 Витамин-b12-дефицитная анемия, анемия витамин-b12-дефицитная, макроцитарная витамин-b12-дефицитная анемия, анемия пернициозная.


Описание

 Пернициозная анемия(от лат. Perniciosus — гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или (устаревшее название) злокачественное малокровие — заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.
В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона.
В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.
Мегалобластные анемии — группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

ПОДРОБНОСТИ:   Высокий холестерин у женщин: причины и лечение у женщин после 50, чем понизить, нормы, таблицы


Симптомы

 В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита — с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностью анемии. В основне неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов.
Таким образом для В12-дефицитной анемии характерна триада:
— поражение крови;
— поражение ЖКТ;
— поражение нервной системы.

Характеристика вещества

Все
ЖДА являются гипохромными. Поэтому
гипохромный характер анемии является
ключевым признаком, позволяющим
заподозрить в первую очередь ЖДА и
определить дальнейшее направление
диагностического поиска.

Врач–клиницист
при трактовке результатов анализа крови
должен обязательно обращать внимание
не только на цветовой показатель (может
быть рассчитан неправильно при ошибке
в подсчете лаборантом количества
эритроцитов), но и на морфологическую
картину эритроцитов, которая описывается
врачом-лаборантом при просмотре мазка
(например, гипохромия, микроцитоз и
т.д.) (см. рис. 9).

Рис.
9. Гемограмма при ЖДА

Не
все гипохромные анемии являются
железодефицитными. С учетом этого
наличие гипохромной анемии не исключает
гипохромные анемии другого происхождения.
В связи с этим на данном этапе
диагностического поиска необходимо
проведение дифференциальной диагностики
между ЖДА и так называемыми
сидероахрестическими (ахрезия –
неиспользование) анемиями.

При
сидероахрестических анемиях(групповое понятие), обозначаемых также,
как железонасыщенные анемии, содержание
железа в организме находится в пределах
нормы или даже имеется его избыток,
однако в силу различных причин железо
не используется для построения гема в
молекуле гемоглобина, что в итоге ведет
к образованию гипохромных эритроцитов
с низким содержанием гемоглобина.

Правильно
распознавать ЖДА и отличить ее от
сидероахрестических анемий чрезвычайно
важно, так как ошибочный диагноз ЖДА у
больных железонасыщенными анемиями
может повлечь за собой неоправданное
назначение таким больным препаратов
железа, что в данной ситуации приведет
к еще большей «перегрузке» органов и
тканей железом. При этом лечебный эффект
от препаратов железа будет отсутствовать.

Основными
гипохромными анемиями, с которыми
следует проводить дифференциальный
диагноз ЖДА, являются следующие
признаки (проявления):

  • анемии,
    связанные с нарушением синтеза гема
    ,
    возникающие в результате угнетения
    активности некоторых ферментов
    (гемсинтетаза), обеспечивающих включение
    железа в молекулу гема. Этот ферментный
    дефект может иметь наследственную
    природу (наследственные сидероахрестические
    анемии) или возникать в результате
    воздействия некоторых медикаментов
    (изониазид, ПАСК и др.), хронической
    алкогольной интоксикации, контакта со
    свинцом и др.;

  • талассемия,
    относится к группе наследственных
    гемолитических анемий, связанных с
    нарушением синтеза глобина – белковой
    части гемоглобина. Заболевание имеет
    несколько вариантов и характеризуется
    признаками гемолиза (ретикулоцитоз,
    повышение уровня непрямого билирубина,
    увеличение селезенки), высоким содержанием
    железа в сыворотке и в депо, гипохромной
    анемией (см.
    рис. 10
    ).
    Фактически при талассемии речь также
    идет о сидероахрезии, т.е. о неиспользовании
    железа, но не в результате дефектов
    ферментов, участвующих в синтезе гема,
    а вследствие нарушения процесса
    построения молекулы гемоглобина в
    целом из–за патологии глобиновой его
    части;

  • анемии,
    связанные с хроническими заболеваниями
    .
    Этим термином принято обозначать группу
    анемий, возникающих у больных на фоне
    различных заболеваний, чаще всего
    воспалительного характера (инфекционных
    и неинфекционных). Примером могут
    служить анемии при нагноительных
    заболеваниях различной локализации
    (легкие, брюшная полость, остеомиелит),
    сепсисе, туберкулезе, инфекционном
    эндокардите, ревматоидном артрите,
    злокачественных опухолях при отсутствии
    хронических кровопотерь. При всем
    многообразии патогенетических механизмов
    анемии в данных ситуациях одним из
    основных считается перераспределение
    железа в клетки макрофагальной системы,
    активирующейся при воспалительных и
    опухолевых процессах. Поскольку
    истинного дефицита железа при этих
    анемиях не наблюдается, более оправданно
    говорить не о ЖДА, а о железоперераспределительных
    анемиях.

Рис.
10. Гемограмма при талассемии

 Витамин-b12-дефицитная анемия, анемия витамин-b12-дефицитная, макроцитарная витамин-b12-дефицитная анемия, анемия пернициозная.


Цианокобаламин
Цианокобаламин

Названия

 Русское название: Цианокобаламин.
Английское название: Cyanocobalamin.


Латинское название

 Cyanocobalaminum ( Cyanocobalamini).


Химическое название

 Альфа-(5,6-диметилбензимидазолил)кобамид цианид.


Фарм Группа

 • Стимуляторы гемопоэза.
• Витамины и витаминоподобные средства.


Увеличить Нозологии

 • D51 Витамин-B12-дефицитная анемия.
• D61 Другие апластические анемии.
• E53,8,1* Недостаточность витамина B12.
• G12,2 Болезнь двигательного нейрона.
• G35 Рассеянный склероз.
• G50,0 Невралгия тройничного нерва.
• G54,1 Поражения пояснично-крестцового сплетения.
• G54,6 Синдром фантома конечности с болью.
• G62 Другие полинейропатии.
• G63,2 Диабетическая полинейропатия (E10-E14 с общим четвертым знаком. 4).
• G80 Детский церебральный паралич.
• G95 Другие болезни спинного мозга.
• K52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты.
• K73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.
• K74 Фиброз и цирроз печени.
• L13,0 Дерматит герпетиформный.
• L20 Атопический дерматит.
• L40 Псориаз.
• L56 Другие острые изменения кожи, вызванные ультрафиолетовым излучением.
• M79,2 Невралгия и неврит неуточненные.
• Q90 Синдром Дауна.


Код CAS

 68-19-9.


Характеристика вещества

 Витамин B12. Кристаллический гигроскопичный порошок темно-красного цвета, без запаха. Трудно растворим в воде, растворы имеют красный (или розовый) цвет. Длительное автоклавирование, окисляющие или восстанавливающие вещества (аскорбиновая кислота), соли тяжелых металлов способствуют инактивации; быстро разрушается микрофлорой, поэтому растворы должны сохраняться в асептических условиях.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие — гемопоэтическое, метаболическое, противоанемическое, эритропоэтическое.
Обладает высокой биологической активностью и участвует в углеводном, белковом, липидном обмене. Повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворение, функции печени и нервной системы, активирует свертывающую систему крови, понижает содержание холестерина в крови (при атеросклерозе). В организме (преимущественно в печени) превращается в кофактор — кобамид, входящий в состав многочисленных ферментов, в тч в состав редуктазы, восстанавливающей фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую. Кобамид участвует в переносе метильных и других одноуглеродистых фрагментов и поэтому необходим для образования дезоксирибозы и ДНК, креатина, метионина — донора метильных групп, в синтезе липотропного фактора — холина, для превращения метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в состав миелина, для утилизации пропионовой кислоты. Способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы, чем объясняется увеличение их толерантности к гемолизу.
Всасывание происходит на всем протяжении тонкого кишечника (отчасти и в толстом). В подвздошной кишке соединяется со специальным внутренним фактором и становится недоступным для микроорганизмов кишечника; комплекс в стенке тонкой кишки передает цианокобаламин на рецептор, который и транспортирует его в клетку (активность рецептора зависит от структуры и функции слизистой, поддерживаемой фолиевой кислотой, а также от наличия ионов кальция и pH среды). В крови витамин B12 связывается с транскобаламинами I и II, которые транспортируют его в ткани. Депонирование происходит преимущественно в печени, из печени выводится с желчью в кишечник и снова всасывается. Элиминирование происходит преимущественно почками.


Показания к применению

 Хронические анемии. Протекающие с дефицитом витамина B12 (Аддисона — Бирмера. Алиментарная макроцитарная). В комплексной терапии анемий — железодефицитной. Постгеморрагической. Апластической. Вызванной токсическими веществами и лекарственными препаратами. Миелоз. Травматические повреждения и воспалительные процессы периферических нервов (ранение. Радикулоневрит. Неврит. Невралгия. Каузалгия. Фантомные боли). Боковой амиотрофический склероз. Энцефаломиелит. Рассеянный склероз. Диабетическая нейропатия. Детский церебральный паралич. Болезнь Дауна. Кожные заболевания (псориаз. Фотодерматоз. Герпетиформный дерматит. Нейродермит). Травматические повреждения костей и состояния после хирургических операций на опорно-двигательном аппарате при замедлении костной консолидации. Острые и хронические гепатиты. Цирроз печени. Лучевая болезнь. С профилактической целью — при назначении бигуанидов, парааминосалициловой кислоты, высоких доз витамина С, при патологии желудка и кишечника, препятствующей нормальному всасыванию витамина (резекция части желудка, тонкой кишки, болезнь Крона, целиакия, спру).

ПОДРОБНОСТИ:   Сколько стоит операция на сердце шунтирование


Противопоказания

 Гиперчувствительность, гиперкоагуляция (в тч при острых тромбозах), эритремия, эритроцитоз.


Ограничения к использованию

 С осторожностью и в меньших дозах назначают при стенокардии, доброкачественных и злокачественных новообразованиях (применяют только в случаях, сопровождающихся мегалобластной анемией и дефицитом витамина B12).


Побочные эффекты

 Головная боль, головокружение, возбуждение, боли в области сердца, тахикардия, аллергические реакции (крапивница).


Взаимодействие

 Фармацевтически (в одном шприце) несовместим с растворами витаминов, B1 и B6 (ион кобальта способствует разрушению других витаминов). Усиливает вероятность аллергических реакций, вызываемых витамином B1.


Способ применения и дозы

 Внутрь, п/к, в/м, в/в и интралюмбально.


Меры предосторожности применения

 В процессе лечения следует регулярно контролировать картину крови и свертываемость.

Витамин B12. Кристаллический гигроскопичный порошок темно-красного цвета, без запаха. Трудно растворим в воде, растворы имеют красный (или розовый) цвет. Длительное автоклавирование, окисляющие или восстанавливающие вещества (аскорбиновая кислота), соли тяжелых металлов способствуют инактивации; быстро разрушается микрофлорой, поэтому растворы должны сохраняться в асептических условиях.

Пурпура тромбоцитопеническая

Тромбоцитопеническая
пурпура(purpura thrombocytopenica, лат. purpura
пурпурный цвет: тромбоцит[ы] греч. penia
бедность, синоним: болезнь Верльгофа,
идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура) – геморрагический диатез, при
котором обнаруживается уменьшение
числа тромбоцитов в крови и повышенное
или нормальное содержание мегакариоцитов
в костном мозге. Выделяют острую и
хроническую тромбоцитопеническую
пурпуру (ТП).

Чаще
наблюдается в 20–50-летнем возрасте, реже
у детей. Женщины болеют в 3–4 раза чаще,
чем мужчины.

Причины
заболевания неизвестны. Установлено,
что тромбоцитопению вызывает
антитромбоцитарный фактор, представляющий
собой иммуноглобулин класса G, способный
взаимодействовать с тромбоцитами как
антитело. Антитромбоцитарный фактор,
связываясь с тромбоцитами, не только
нарушает функцию последних, но и
обусловливает их последующее разрушение
в селезенке и печени. Повышенная
кровоточивость при ТП связана как с
дефицитом тромбоцитов, так и с нарушением
их функции под действием антител.

Болезнь
проявляется постепенно, реже остро, при
этом может быть обнаружена связь с
различными провоцирующими воздействиями
(вирусной или бактериальной инфекцией,
избыточной инсоляцией, травмой).
Тромбоцитопенический геморрагический
синдром характеризуется кожными
проявлениями (экхимозами, петехиями,
экстравазатами на местах инъекций) и
кровотечениями из слизистых оболочек.

Геморрагии на лице, в т.ч. на губах, в
конъюнктиве, являются серьезным
симптомом, свидетельствующим о возможности
кровоизлияния в головной мозг. Кровотечение
из желудочно-кишечного тракта, гематурия,
кровохарканье наблюдаются реже.
Увеличение размеров селезенки не
характерно. При спленомегалии, даже
незначительной, необходимо исключить
симптоматический характер дефицита
тромбоцитов. В редких случаях число
тромбоцитов самопроизвольно нормализуется.

В
крови отмечаются тромбоцитопения
различной выраженности (обычно число
тромбоцитов не превышает 75 000 в 1 мкл),
нередко повышенное содержание гигантских
форм тромбоцитов с голубой цитоплазмой.
При содержании тромбоцитов выше 50 000 в
1 мкл геморрагический синдром наблюдается
редко. При исследовании костного мозга
выявляется увеличенное или нормальное
количество мегакариоцитов.

Значительная
часть из них представлена молодыми
формами, имеющими увеличенные размеры
и базофильную цитоплазму. Отсутствие
тромбоцитов вокруг мегакариоцитов не
является доказательством нарушенной
отшнуровки тромбоцитарных субъединиц,
а свидетельствует об ускоренном
поступлении клеток в кровь или о
разрушении их в костном мозге.

Иногда
в костном мозге отмечается раздражение
красного ростка кроветворения, связанное
с кровотечениями. Эритроидная гиперплазия
может быть обусловлена сопутствующим
гемолизом, который подтверждает
обнаружение антиэритроцитарных антител
с помощью антиглобулиновой пробы Кумбса.
Время кровотечения удлинено.

Диагноз
устанавливают на основании клинической
картины. В диагностически сложных
ситуациях может быть использован метод
количественного определения IgG на
поверхности аутологичных тромбоцитов.

Описание

Пернициозная анемия(от лат. Perniciosus — гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или (устаревшее название) злокачественное малокровие — заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона. В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У.

Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию. Мегалобластные анемии — группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек).

Симптомы

В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита — с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени.

Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностью анемии. В основне неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон.

Механизмы и физиологическое значение гемостаза

Гемостаз(haemostasis; греч. haima кровь stasis стояние) –
комплекс реакций организма, направленных
на предупреждение и остановку кровотечений.
В клинической практике термин «гемостаз»
используют также для обозначения
лечебных мероприятий, способствующих
купированию кровотечений. Полноценность
системы гемостаза определяется состоянием
и реактивностью стенок кровеносных
сосудов, особенно тонкостенных
(капилляров, венул), достаточным
содержанием тромбоцитов в крови и их
функциональной полноценностью, состоянием
свертывающей и фибринолитической систем
крови.

  • сосудисто-тромбоцитарный
    (микроциркуляторный) и

  • коагуляционный.

Среди
побочных проявленийна фоне
применения ПЖ внутрь наиболее часто
возникают тошнота, анорексия, металлический
вкус во рту, запоры, реже – поносы.
Развитие запоров обусловлено, по всей
вероятности, связыванием в кишечнике
сероводорода, являющегося одним из
стимулов кишечной перистальтики. В
большинстве случаев современные ПЖ
вызывают незначительные побочные
явления, требующие их отмены и перехода
на парентеральный путь введения.
Диспептические расстройства могут
уменьшаться при приеме препаратов после
еды или снижении дозы.

По
современным технологиям в настоящее
время выпускаются ПЖ с замедленным
высвобождением из них железа благодаря
наличию инертных субстанций, из которых
через мелкие поры постепенно поступает
железо. Это обеспечивает пролонгированный
эффект всасывания и сокращает частоту
нарушений со стороны желудочно-кишечного
тракта.

1. Сосудисто-тромбоцитарный механизм

Рис.
6. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Обеспечивает
предупреждение и остановку кровотечений
из мелких кровеносных сосудов путем их
первичного спазма, набухания и приклеивания
(адгезии) тромбоцитов к местам повреждения
стенок кровеносных сосудов и к раневой
поверхности, а также последующую
закупорку кровоточащих сосудов агрегатами
тромбоцитов и укрепление (армирование)
тромбоцитной пробки фибрином.

Тромбоциты
обладают также ангиотрофической
функцией, в силу чего при их недостатке
наблюдается повышенная ломкость
микрососудов (легко появляются петехии
и синяки, пробы жгута и щипка положительные).
Тромбоциты продуцируются главным
образом мегакариоцитами костного мозга.
Продолжительность жизни тромбоцитов
составляет 7–10 дней.

Нормальное количество
этих клеток в крови во всех возрастных
группах – 150–450×109/л. В норме на
мембране тромбоцитов локализуются
гликопротеиновые рецепторы, играющие
ключевую роль в запуске процессов
адгезии и агрегации. В тромбоцитах
определяются «плотные» гранулы,
содержащие нуклеотиды, кальций и
серотонин, и a-гранулы, которые содержат
фибриноген, фактор Виллебранда,
тромбоцитарный фактор роста и ряд других
факторов свертывания.

2. Коагуляционный механизм

Коагуляционный
механизм – многоступенчатая ферментная
белковая реакция, в результате которой
содержащийся в плазме крови белок
фибриноген подвергается расщеплению,
затем полимеризации с образованием
свертков фибрина (тромбов), закупоривающих
кровоточащие сосуды. Противодействуют
избыточной активации системы гемостаза
и поддерживают циркулирующую кровь в
жидком состоянии вещества, препятствующие
агрегации тромбоцитов (например,
вырабатываемый в сосудистом эндотелии
простациклин), физиологические
антикоагулянты (антитромбин III, гепарин,
белки С и S, a2-макотороглобулин и др.), а
также фибринолитическая система.

Свёртывающая
система крови(ССК) – многоступенчатая
ферментная система, при активации
которой растворенный в плазме крови
фибриноген подвергается после отщепления
краевых пептидов полимеризации и
образует в кровеносных сосудах фибринные
тромбы, останавливающие кровотечение.

В
физиологических условиях в ССК
уравновешены процессы активации и
торможения, в результате сохраняется
жидкое состояние крови. Локальная
активация ССК, происходящая в местах
повреждения кровеносных сосудов,
способствует остановке кровотечения.
Активация ССК в сочетании с агрегацией
клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов)
играет существенную роль в развитии
локального тромбоза при нарушениях
гемодинамики и реологических свойств
крови, изменениях ее вязкости,
воспалительных (например, при васкулитах)
и дистрофических изменениях стенок
кровеносных сосудов.

Множественный
рецидивирующий тромбоз у лиц молодого
и среднего возраста может быть связан
с врожденными (наследственными) аномалиями
ССК и системы фибринолиза, в первую
очередь со снижением активности основных
физиологических антикоагулянтов
(антитромбина III, белков С и S и др.),
необходимых для поддержания циркулирующей
крови в жидком состояния.

ПОДРОБНОСТИ:   Инфаркт и его лечение: чем помочь сердцу?

Важная
физиологическая функция ССК состоит
также в том, что она путем массивного
тромбирования микрососудов в зоне
воспаления, вокруг очагов инфекционной
деструкции тканей, а также асептического
некроза отграничивает эти очаги,
препятствует диссеминации инфекции,
ослабляет поступление в общий кровоток
бактериальных токсинов и продуктов
распада тканей.

Вместе с тем избыточное
и чрезмерно распространенное
диссеминированное свертывание крови
приводит к развитию тромбогеморрагического
синдрома – патологического процесса,
являющегося важным компонентом патогенеза
большого числа заболеваний, критических
и терминальных состояний. В связи с этим
распознавание нарушений свертываемости
крови и их коррекция имеют большое
значение в медицинской практике.

Способ применения и дозы

–эта
форма предполагает выбор одного
правильного ответа из всех предложенных
вариантов. Выбранный вариант отмечается
точкой
.

–эта
форма предполагает выбор нескольких
правильных ответов из всех предложенных
вариантов. Выбранные варианты отмечаются
галочкой
.

–это
поле ввода текста с клавиатуры (будьте
предельно внимательны при наборе текста,
на результат тестирования может повлиять
даже опечатка).

–поле
ввода ответа из списка предложенных
вариантов, который раскрывается нажатием
на стрелку справа.

 Внутрь, п/к, в/м, в/в и интралюмбально.

Фармакодинамика

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии Этиопатогенез || B12 дефицитная анемия клинические рекомендации

 • Стимуляторы гемопоэза. • Витамины и витаминоподобные средства.

Фармакологическое действие — гемопоэтическое, метаболическое, противоанемическое, эритропоэтическое. Обладает высокой биологической активностью и участвует в углеводном, белковом, липидном обмене. Повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворение, функции печени и нервной системы, активирует свертывающую систему крови, понижает содержание холестерина в крови (при атеросклерозе).

В организме (преимущественно в печени) превращается в кофактор — кобамид, входящий в состав многочисленных ферментов, в тч в состав редуктазы, восстанавливающей фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую. Кобамид участвует в переносе метильных и других одноуглеродистых фрагментов и поэтому необходим для образования дезоксирибозы и ДНК, креатина, метионина — донора метильных групп, в синтезе липотропного фактора — холина, для превращения метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в состав миелина, для утилизации пропионовой кислоты.

Способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы, чем объясняется увеличение их толерантности к гемолизу. Всасывание происходит на всем протяжении тонкого кишечника (отчасти и в толстом). В подвздошной кишке соединяется со специальным внутренним фактором и становится недоступным для микроорганизмов кишечника;

комплекс в стенке тонкой кишки передает цианокобаламин на рецептор, который и транспортирует его в клетку (активность рецептора зависит от структуры и функции слизистой, поддерживаемой фолиевой кислотой, а также от наличия ионов кальция и pH среды). В крови витамин B12 связывается с транскобаламинами I и II, которые транспортируют его в ткани.

Обмен железа в организме

Железо
(Ferrum, Fe) – химический элемент VIII группы
периодической системы Д.И. Менделеева,
входит в состав дыхательных пигментов,
в т.ч. гемоглобина, участвует в связывании
и переносе кислорода к тканям в организме
животных и человека. В природе оно
распространено преимущественно в виде
соединений трехвалентного железа.

около
70%

входит
в состав гемоглобина

около
5–10%

входит
в состав миоглобина

около
20–25%

приходится
на так называемое резервное железо в
составе ферритина

не
более 0,1%

находится
в плазме крови в составе трансферрина

около
1%

в
клетках и тканях железо присутствует
в составе дыхательных ферментов

Гемоглобин
взрослого организма является тетрамером,
состоящим из двух α- и двух β-субьединиц
с молекулярными массами примерно 16 кДа
(рис. 19). α- и β-цепи отличаются аминокислотной
последовательностью, но имеют сходную
конформацию. Каждая субъединица несет
группу гема с ионом двухвалентного
железа в центре.

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии Этиопатогенез || B12 дефицитная анемия клинические рекомендации

При связывании O2с атомом железа в геме (оксигенация Hb)
и отщеплении O2(дезоксигенация)
степень окисления атома железа не
меняется. Окисление Fe2 до Fe3 в геме носит случайный характер.
Окисленная форма гемоглобина,
метгемоглобин, не способна переносить
O2. Доля метгемоглобина поддерживается
ферментами на низком уровне и составляет
поэтому обычно только 1-2%.

Ферритин
(см. рис. 7 ) представляет
собой самый богатый железом сывороточный
белок (в его составе имеется мицелла,
содержащая до 4300 атомов окисленного
железа), состоящий из белка апоферритина
и гидрооксидфосфата железа. Основная
часть железа плазмы крови связана с
белком трансферрином (сидерофиллином)
– главным компонентом фракции
b1-глобулинов.

Рис.
7. Структура ферритина

Так
называемая ненасыщенная железосвязывающая
способность крови (НЖСС) определяется
дополнительным количеством железа,
которое может быть связано трансферрином,
а общая железосвязывающая способность
крови (ОЖСС) – общим количеством железа,
которое способен связать трансферрин.
В норме ОЖСС крови у мужчин составляет
45–75 мкмоль/л (250–400 мкг/100 мл), у женщин
на 10–15% ниже. Выведение железа с мочой
в среднем в сутки равно 60–100 мкг.

Гипосидеремия
(снижение концентрации негеминового
железа в плазме крови), сопровождающаяся
одновременным повышением НЖСС, наблюдается
при истощении резервов железа,
недостаточном его поступлении с пищей
и при состояниях, сопровождающихся
повышенной потребностью в железе
(беременности, кровопотере, гипохромных
анемиях, острых инфекционных болезнях
и др.).

Железо
поступает в организм человека с пищей.
К продуктам питания, богатым железом,
относятся печень, чернослив, фасоль,
горох, гречневая крупа, а также овсяная
крупа, ржаной хлеб, мясо, яйца, шоколад,
шпинат, яблоки, абрикосы. Содержание
усвояемого железа в продуктах животного
происхождения составляет 10–20% всего,
содержащегося в них железа, в растительных
продуктах 1–6%.

У взрослого человека
потребность в железе определяется
необходимостью компенсации его потерь,
а также степенью усвоения железа из
пищи. Потребность в железе у женщин на
30–90% выше, чем у мужчин; у 15–16-летних
юношей потребность в железе значительно
выше, чем у взрослых мужчин и детей. У
женщин репродуктивного возраста половина
и более необходимого железа расходуется
на компенсацию потерь гемоглобина при
менструациях.

При беременности потребность
в железе возрастает примерно на 60%.
Всасывание железа увеличено при
железодефицитных состояниях. Плохо
всасывается в кишечнике железо
органических соединений; всасывание
железа снижается и за счет образования
его нерастворимых солей (так, при избытке
в рационе неорганического фосфора,
образующего с железосодержащими
веществами нерастворимые соединения,
может развиться железодефицитная
анемия).

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии Этиопатогенез || B12 дефицитная анемия клинические рекомендации

Наиболее усвояемой формой
железа является ионизированное Fe(ll),
поэтому всасыванию железа способствует
наличие соляной кислоты, вызывающей
его ионизацию, и восстановителей,
например аскорбиновой кислоты,
способствующих восстановлению Fe(lll) до
Fe(ll), а также веществ, которые могут
связывать железо, образуя с ним усвояемые
комплексы (в желудке – специфического
гликопротеина, в кишечнике – апоферритина
и аминокислот, содержащих сульфгидрильные
группы).

Основная
часть всосавшегося в кишечнике железа
поступает в кровоток, а затем в костный
мозг, где используется главным образом
для синтеза гемоглобина. Поступающее
в эпителиальные клетки слизистой
оболочки кишечника Fe(ll) быстро окисляется
до гидрооксида Fe(lll), который соединяется
с апоферритином, поэтому всасывание
железа слизистой оболочкой кишечника
лимитируется связывающей способностью
апоферритина.

Депонирование железа
происходит в печени, где оно практически
полностью находится в составе ферритина.
Пути выведения избытка железа отсутствуют:
при превышении емкости ферритинового
депо избыток железа аккумулируется в
печени и других органах в виде гранул
гемосидерина, содержащих до 37% железа
(по массе).

Участие
железа в образовании гемоглобина
обусловливает применение его препаратов
в качестве антианемических средств.

Нозологии

• D51 Витамин-B12-дефицитная анемия. • D61 Другие апластические анемии. • E53,8,1* Недостаточность витамина B12. • G12,2 Болезнь двигательного нейрона. • G35 Рассеянный склероз. • G50,0 Невралгия тройничного нерва. • G54,1 Поражения пояснично-крестцового сплетения. • G54,6 Синдром фантома конечности с болью.

• G62 Другие полинейропатии. • G63,2 Диабетическая полинейропатия (E10-E14 с общим четвертым знаком. 4). • G80 Детский церебральный паралич. • G95 Другие болезни спинного мозга. • K52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты. • K73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.

Adblock detector