Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: причины, лечение

Содержание

Приложение Б1. Алгоритм купирования пароксизма фибрилляции предсердий

  • Выбор препарата из класса НОАК для первичной профилактики инсульта и
    тромбоэмболий у больных с ФП/ТП осуществляется врачом на основании
    оценки индивидуального риска ИИ и геморрагических осложнений, а также с
    учетом предпочтений пациента.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Уважаемый пациент,

Вам необходимо знать, что мерцательная аритмия может возникать как в
относительно здоровом сердце, так и быть следствием ряда серьёзных
заболеваний, которые необходимо выявить или исключить при проведении
специального обследования.

Хорошо известно, что проблемы с ритмом сердца нередко возникают на
фоне длительно текущей гипертонической болезни, при различных формах
ИБС, кардиомиопатиях, пороках сердца, синдроме ночного апноэ,
электролитных нарушениях, заболеваниях лёгких (ХОБЛ) и щитовидной железы
(тиреотоксикоз) и других. Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу
оптимального обследования и (при необходимости) имеющихся способов
лечения причины Вашей аритмии.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: причины, лечение

В настоящее время медицина обладает большим арсеналом средств,
способных как излечить мерцательную аритмию, так и модифицировать её,
чтобы существенно улучшить качество жизни пациентов. С этой целью могут
быть использованы лекарственные антиаритмические препараты, катетерная
аблация, а в ряде случаев, применение имплантируемых устройств.
Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу оптимального способа
лечения аритмии.

Не менее важным аспектом лечения пациентов с мерцательной аритмией
является профилактика её грозных осложнений – ишемического инсульта и
других системных тромбоэмболий. Вы должны знать, что у большинства
пациентов с данной аритмией существует повышенный риск образования в
сердце тромбов, которые в случае их отрыва могут с током крови
перемещаться практически в любую часть тела, приводя к закупорке
артерий.

прежде всего, сосудов головного мозга. Вследствие этого, в
дополнение к терапии против самой аритмии Вам могут назначаться
препараты, снижающие свёртываемость крови – антикоагулянты. Уточните у
своего врача о Вашем индивидуальном риске тромботических осложнений и
оптимальных способах их профилактики.

Для проявления максимальной эффективности все лекарства нужно
обязательно принимать в режиме, назначенном врачом. Изменение образа
жизни и регулярная терапия, назначенная специалистом, помогут создать
благоприятные условия для профилактики обострений и осложнений, что
обязательно наилучшим образом скажется как на течении основного
заболевания, так и на самой аритмии.

Нормализация повышенного артериального давления, коррекция основного
заболевания сердца, уровня калия, гормонов щитовидной железы, борьба с
лишним весом и гиподинамией помогают существенно увеличить эффективность
антиаритмической терапии.

Если появление аритмии вызвано Вашим эмоциональным перенапряжением, а
Ваша работа связана с постоянным стрессом, проконсультируйтесь с
психотерапевтом или психологом. Врач может научить Вас методам
аутотренинга и самоконтроля. При необходимости специалист подберет
седативные препараты.

1. Нужно быть готовым рассказать о беспокоящих Вас симптомах, а именно:

  • Как давно аритмия начала Вас беспокоить?
  • Сколько раз приступы или симптомы появлялись за последние месяцы
    (хотя бы приблизительно)? Каковы были временные интервалы между
    приступами и симптомами?
  • Как изменилось Ваше самочувствие и симптомы за время болезни?
  • Если близкие Вам люди наблюдали симптомы аритмии в момент приступа, попросите их описать их.
  • Что облегчало симптомы аритмии? Что Вы предпринимали для диагностики и лечения?
  • Если Вы уже принимали или принимаете какие-либо сердечно-сосудистые
    препараты, расскажите об этом врачу (лучше иметь список препаратов с
    графиком приема в течение суток).

2. Расскажите Вашему доктору о том, к каким специалистам Вы уже обращались по поводу Ваших жалоб.

По окончании визита к врачу Вы должны знать ответы на следующие вопросы:

  • Каков мой диагноз?
  • Каковы вероятные причины аритмии?
  • Каким образом аритмия может сказаться на моей дальнейшей жизни?
  • Каков мой индивидуальный риск возникновения тромбоэмболических осложнений?
  • Какое обследование необходимо пройти?
  • Каковы варианты моего лечения?
  • Какие риски, преимущества и нежелательные явления связаны с каждым из этих вариантов?
  • Что я могу сделать, для того чтобы улучшить состояние моего сердца?
  • У кого я должен наблюдаться в связи с аритмией?
  • Следует ли мне обратиться к специалисту по сердечному ритму, такому как аритмолог, по поводу моего состояния?
Пароксизмальная мерцательная аритмия

Под пароксизмальной формой мерцательной аритмии понимают форму фибрилляции предсердий, при которой приступ патологического ритма сердца длится не больше 7 суток, при большей продолжительности приступа диагностируется постоянная форма мерцательной аритмии

4565468

Пароксизм при мерцательной аритмии относится к числу самых часто встречаемых проявлений нарушения процесса сокращения предсердий. Это тахикардический приступ, который отличается неправильным ритмом сердца и повышением ЧСС до 120-240 ударов в минуту.

Классификация болезней МКБ 10 присваивает пароксизмальной мерцательной аритмии международный код I48.

Приступы этого вида аритмии обычно внезапно начинаются. Через некоторое время они таким же образом прекращаются. Продолжительность данного состояния в среднем занимает от нескольких минут до двух суток.

Заболеванию больше подвержены лица пожилого возраста от 60 лет. Лишь в 1% случаев оно встречается у молодых людей.

Пароксизмальная форма болезни тяжело переносится человеком, так как при мерцательной аритмии ЧСС приобретает высокие значения. Во время приступа сердце работает в режиме повышенной нагрузки, оно сокращается часто, но слабо. Высока вероятность образования в предсердиях тромбов в связи с застоем крови. Эмболия тромба может привести к ишемическому инсульту.

Частым осложнением патологии является развитие сердечной недостаточности.

Пароксизмальная мерцательная аритмия – не приговор, лечение проводится весьма успешно вне зависимости от формы, частоты сердечных сокращений и продолжительности приступа. Существует несколько методов, которые позволяют нормализовать работу сердца.

Фибрилляция предсердий (ФП) (с частотой сокращения желудочков более 150 уд/мин) — маркер плохого прогноза и независимый фактор, повышающий внутрибольничную летальность. Пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) связан с тяжелым поражением ЛЖ (обширным ИМ) и наличием СН (со значимыми гемодинамическими проявлениями).

Фибрилляция предсердий обусловлена появлением микро «re-entry» в предсердии, встречается при ИМ в 10-15% случаев (у пожилых лиц в 2—3 раза выше). Ранняя (в первые сутки ИМ) ФП носит, как правило, преходящий характер. В более поздние сроки появление фибрилляции предсердий (ФП) связано с растяжением левого предсердия у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ, перикардитом или ишемическим повреждением предсердий.

Пароксизм ФП может вызвать смерть у 25% больных на фоне обширного ИМ передней локализации, особенно при ЧСС более 160 уд/мин или при большом дефиците пульса, когда мал выброс крови в аорту. Появление фибрилляции предсердий (ФП) повышает летальность при ИМ в 2 раза, поэтому ее надо быстро купировать.

Прогностическое значение фибрилляций предсердий при инфаркте миокарда определяется частотой сокращения желудочков, размерами ЛПр и временем купирования приступа.

В период пароксизма тахисистолической формы фибрилляций предсердий могут усилиться ишемия и ИМ, возникнуть серьезные гемодинамические последствия (аритмогенный КШ, ОЛЖН, снижение мозгового кровотока) не только вследствие быстрого и малоэффективного сокращения желудочков, но и из-за потери транспортной функции предсердиями.

ЭКГ при фибрилляции предсердий

Лечение пароксизма фибрилляций предсердий на фоне ИМ проводится по общим правилам При хорошей переносимости и отсутствии тахисистолии можно воздержаться от специального лечения, так как СР часто восстанавливается спонтанно.

При плохой переносимости фибрилляции предсердий (ФП) проводят электрическую кардиоверсию (но велика вероятность возобновления ФП) или внутривенно вводят амиодарон (лучший препарат для купирования ФП при ИМ), который в последующем назначают в течение 6 недель для снижения риска повторного развития фибрилляции предсердий (ФП).

Показания к экстренному восстановлению сердечного ритма с помощью электроимпульсной терапии выраженные нарушения гемодинамики (больной задыхается, не может лежать, а сидит, имеется гипотензия), рецидивирующие боли в сердце, расширение зоны инфаркта или ишемии. В этом случае нельзя терять время, так как возможно быстрое развитие отека легких.

При фибрилляции предсердий и трепетании предсердий имеется высокая частота сокращения желудочков и гипотензия, что способствует расширению зоны некроза миокарда Лечение этих наджелудочковых тахиаритмий должно быть быстрым, особенно если частота сокращений желудочков более 100 уд/мин.

Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо проявляются в отведении V1, едва заметны в отведении II и не видны в отведении V5.

При стабильном состоянии больного и отсутствии выраженных нарушений гемодинамики проводят фармакологическую терапию.

Первый шаг (когда восстановление сердечного ритма не показано) — урежение частоты сокращения желудочков при высокой исходной тахикардии и перевод тахисистолической формы ФП в брадисистолическую (с частотой сокращения желудочков менее 60 уд/мин). Используют внутривенно антиаритмические препараты, блокирующие проведение импульса в АВ-узле пропранолол, амиодарон, дигоксин и с осторожностью — верапамил (из-за его кардиодепрессивного действия).

• Амиодарон — по 300—400 мг (5 мг/кг) без разведения за 5— 10 мин, суточная доза до 1200 мг;

• Адреноблокаторы (уменьшающие ишемию миокарда и симпатический тонус) — пропранолол (внутривенно по 5 мг за 5 мин) тиметопролол (болюс— 5 мг, затем каждые 5—10 мин до достижения общей дозы 20 мг), потом его же назначают внутрь (каждые 6 ч по 25—50 мг). Бета-адреноблокаторы не показаны при тяжелой СН и ХОБЛ.

  • ишемическая болезнь сердца (ИБС);
  • сердечно-сосудистая недостаточность (ССН);
  • воспалительные процессы в сердце (миокарде, эндокарде) и его оболочке (перикарде);
  • артериальная гипертензия;
  • пороки клапанов сердца, которые сопровождаются расширением камер;
  • алкогольная миокардиодистрофия;
  • ревматизм сердца;
  • сахарный диабет;
  • кардиосклероз;
  • опухоль сердца;
  • синдром слабости синатриального узла Кисса-Флека;
  • тиреотоксикоз.

Формы фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: причины, лечение

Уважаемый пациент,

  1. Впервые возникшая — первый зафиксированный эпизод аритмии, когда вероятность рецидива установить нельзя.
  2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — протекает в виде более или менее частых эпизодов срыва ритма, который восстанавливается не более, чем за неделю.
  3. Персистирующая (рецидивирующая) фибрилляция — длится более 7 дней и требует проведения кардиоверсии.
  4. Постоянная форма — восстановить ритм невозможно или не требуется.

Для практического врача важно определить впервые возникшую форму фибрилляции, однако установить ее продолжительность и исключить факт перенесенных ранее эпизодов аритмии далеко не всегда представляется возможным.

При установленном втором и более пароксизме нарушения ритма предсердий диагностируют персистирующую форму фибрилляции предсердий. Если ритм способен к самопроизвольному восстановлению, то такую персистирующую (рецидивирующую) аритмию назовут пароксизмальной, а термин «персистирующая» будет употреблен при ее длительности более семи дней. Впервые выявленная аритмия может быть как пароксизмальной, так и персистирующей.

О постоянной форме фибрилляции предсердий (перманентной) говорят, когда нарушение ритма продолжается более одного года, но при этом ни врач, ни пациент не планируют восстановить ритм путем кардиоверсии. В случае, когда терапевтическая стратегия изменится, аритмию назовут длительно персистирующей.

В зависимости от частоты пульса выделяют три формы фибрилляции предсердий:

  • Тахисистолическая — до желудочков доходит больше, чем необходимо в норме, импульсов от предсердных водителей ритма, в результате чего пульс достигает 90-100 ударов в минуту и более.
  • Брадисистолическая фибрилляция — частота сокращений желудочков не достигает 60.
  • Нормосистолическая — желудочки сокращаются с частотой, близкой к норме, — 60-100 ударов в минуту.

Несмотря на то, что многие пациенты много лет живут с этим состоянием и не испытывают никаких субъективных ощущений, оно может спровоцировать такие серьезные осложнения, как тахиформу фибрилляции и тромбоэмболический синдром.

Заболевание поддается лечению, разработано несколько классов антиаритмических препаратов, которые подходят для постоянного приема и быстрого купирования внезапно возникшего приступа.

Если вам поставили диагноз «пароксизмальная мерцательная аритмия», не стоит сразу бить тревогу и задумываться о неутешительных последствиях болезни. Данное нарушение работы сердца наблюдается у каждого двухсотого жителя Земли. Поэтому при выявлении ранних симптомов необходимо обратиться для консультации к кардиологу и начать лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

ПОДРОБНОСТИ:   Код по МКБ-10 фибрилляции предсердий

В зависимости от клинических проявлений различают 3 типа течения мерцательной аритмии:

  1. Пароксизмальная (приступообразная) форма характеризуется чередованием конвульсивных подергиваний мышц предсердия и нормальной работы сердца. При эффективном лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий работа сердца возвращается в норму в первые 24 часа.
  2. Главное отличие персистирующей формы тахиаритмии от пароксизмальной в том, что она проходит только после медикаментозного лечения или электрической кардиоверсии.
  3. Постоянная форма появляется при продолжительности тахиаритмии более года. В зависимости от частоты сокращений желудочков больной может или не ощущать её долгое время, или чувствовать явные признаки фибрилляции предсердий длительное время.

Рекомендуется питаться пищей растительного происхождения и продуктами с низким содержанием жира. Следует избегать приема пищи большими порциями и на ночь, отказаться от зеленого чая и кофе.

Для нормализации электролитного баланса стоит добавить в ежедневный рацион тыкву, грецкие орехи, мед, курагу.

  • Поддержание оптимальной массы тела, так как избыточный вес нагружает сердце.
  • Небольшие физические нагрузки (зарядка, плавание, прогулки).
  • Отказ от приема алкоголя и курения.
  • Избегание эмоциональных стрессов.

Рекомендуется спать минимум восемь часов в сутки, при сильном волнении применять седативные препараты на растительных составляющих. Для внутреннего спокойствия полезен аутотренинг.

  • Поддержание в норме показателей холестерина и глюкозы в крови.
  • Периодическое наблюдение у кардиолога.

Распространенность

Распространенность фибрилляции предсердий составляет 0,4%. Среди группы моложе 40 лет эта цифра – 0,1%, старше 60 лет – до 4%.

Известно, что у пациентов в возрастном промежутке от 75 лет вероятность обнаружения ФП составляет до 9%. По статистическим данным у мужчин заболевание встречается в полтора раза чаще, чем у женщин.

В основе заболевания лежит механизм повторного входа возбуждения в предсердные структуры. Это вызывается неоднородностью миокарда, воспалительными заболеваниями, фиброзированием, растяжением, перенесенными инфарктами.

Патологический субстрат не может нормально провести импульс. вызывая неравномерное сокращение миокарда. Аритмия провоцирует расширение камер сердца и недостаточность функции.

Приложение Б3. Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при БЕССИМПТОМНОЙ фибрилляции предсердий.

ААП               – антиаритмические препараты

АБ                 
— атеросклеротическая бляшка

АВ                  — атриовентрикулярное

АВК               — антагонисты витамина К

АД                  – артериальное давление

АКГ                — антикоагулянт

АПАНК         — атеросклероз периферических артерий нижних конечностей

АССХ            — ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

АТФ               — аденозинтрифосфат

АЧТВ             — активированное частичное тромбопластиновое время

БГО               
— «большое» геморрагическое осложнение

БК                  
— «большие» кровотечения

ВНОА           
— Всероссийское научное общество специалистов по клинической
электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции

ВПУ              
— Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW

ВЧК                — внутричерепное кровоизлияние

ГИ                 
— геморрагический инсульт

ГМС               — голометалический стент

ДИ                 
— доверительный интервал

ДАТТ             — двойная антитромбоцитарная терапия

ДПП               — дополнительный путь проведения

ЕОК               – Европейское общество кардиологов

ЖКК               -желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ               — желудочно-кишечный тракт

ИБМ               – ишемическая болезнь мозга

ИБС                – ишемическая болезнь сердца

ИИ                  — ишемический инсульт

ИМ                 – инфаркт миокарда

ИПН               – ингибиторы протонного насоса

КАГ                — коронароангиография

КВ                  — кардиоверсия

КК                  — клиренс креатинина

КПК               — концентрат протромбинового комплекса

КТ
                 
– компьютерная томография

КТИ                — кавотрикуспидальный истмус

ЛВ                  — лёгочная вена

ЛП                  — левое предсердие

ЛПС               — лекарственно покрыты стент

ЛЖ                 – левый желудочек сердца

МА                 — мерцательная аритмия

МНО              — международное нормализованное отношение

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: причины, лечение

МРТ                – магнитно-резонансная томография

НМГ               — низкомолекулярный гепарин

НЖТ               – наджелудочковая тахикардия

НПАКГ          — непрямые антикоагулянты

НОАК              — новые антикоагулянты

НФГ               — нефракционированный гепарин

ОКС               — острый коронарный синдром

ОКСбпST      — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

ОР                  — относительный риск

ПИКС            — постинфарктный кардиосклероз

ПОРТ            
— пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия

РКИ               
— рандомизированные контролируемые исследования

РКО               
— Российское кардиологическое общество

РФ                  – Российская Федерация

РЧА               
— радиочастотная катетерная аблация

СКФ               – скорость клубочковой фильтрации

СР                   — синусовый ритм

ССЗ                – сердечно-сосудистые заболевания

США              — соединённые штаты Америки

СЭ                  — системные эмболии

ТИА                — транзиторная ишемическая атака

ТП                  — трепетание предсердий

ТЭ                   — тромбоэмболия

УЛП               — ушко левого предсердия

ФВ                  — фракция выброса

ФК                  – функциональный класс

ФП                 — фибрилляция предсердий

ФР                  — фактор риска

ХБП               — хроническая болезнь почек

ХМЭКГ         — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ХСН               – хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ               
— чрескожное коронарное вмешательтсво

ЧП-ЭхоКГ     — чреспищеводная эхокардиография

ЧСС                — частота сердечных сокращений

ЭКГ                – электрокардиограмма

ЭКС               — электрокардиостимулятор

ЭФИ               — электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ            – эхокардиография

TTR
              
— (The Time in Therapeutic Range) – время нахождения больного в
терапевтическом диапазоне МНО

5468864684

WPW              — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)

Классификация патологии

По мнению врачей, пароксизмальная фибрилляция предсердий может проявляться в двух формах:

  • Мерцание – на снимках ЭКГ будут заметны частые сокращения, однако импульсы будут незначительными из-за того, что сокращаются не все волокна. Частота превышает 300 ударов в минуту;
  • Трепетание – синусовый узел прекращает свою работу, предсердия сокращаются с частотой до 300 ударов в минуту.

Вне зависимости от формы, болезнь несет в себе опасность, так как в желудочки поступает недостаточное число импульсов. Соответственно, в самом пессимистичном случае это приведет к остановке сердца и смерти пациента.

Указанная классификация не учитывает периодичность приступов, так что встречается и еще один тип патологии – рецидивирующий. Так называется пароксизм фибрилляции предсердий, который повторяется во времени. Изначально приступы могут быть нечастыми, практически не тревожить человека, их продолжительность будет составлять лишь несколько секунд или минут. Со временем частота увеличится, что негативно повлияет на здоровье – желудочки будут испытывать голодание все чаще.

По каким причинам развивается пароксизмВ большинстве случаев развитию заболевания способствуют первичные нарушения в работе сердца. То есть пациенты, которым был поставлен диагноз пароксизм мерцательной аритмии, уже состояли на учете у кардиолога, так как у них имелись врожденные или приобретенные болезни.

В число наиболее распространенных причин входят:

  • Воспалительные процессы, приведшие к отклонениям в работе сердечно сосудистой системы;
  • Ишемические инсульты;
  • Пороки сердца, которые вызвали увеличение размеров сердечных камер;
  • Повышенное артериальное давление, поспособствовавшее увеличению веса сердца;
  • Врожденная кардиомиопатия, передавшаяся по наследству.

Впрочем, вызвать пароксизм может не только болезнь, но и неправильный образ жизни пациента или другие причины. Например:

  • Злоупотребление алкоголем и кофе;
  • Не вылеченные инфекции или интоксикация организма;
  • Недостаток магния и калия;
  • Послеоперационное состояние;
  • Нарушения в работе легких, приведшие к надавливанию на сердечную мышцу;
  • Гормональные сбои в организме;
  • Частые и интенсивные перегрузки, недосыпание, депрессия, жесткая диета и истощение организма;
  • Частое употребление энергетиков, гликозидов и других веществ, которые оказывают влияние на уровень выброса адреналина и работу сердца.

1355588

Вызвать патологию может ИБС, врожденные или приобретенные нарушения, а также другие несердечные факторы. Очень важно выявить причину и устранить ее, так как без этого говорить об успешном лечении невозможно.

По клиническому течению выделяется пять видов фибрилляции предсердий. Их различают особенности появления, клиническое течение, податливость терапевтическим воздействиям.

  1. Впервые выявленная форма характеризуется первым в жизни возникновением фибрилляции предсердий. Устанавливается независимо от продолжительности и тяжести симптомов.
  2. При пароксизмальной фибрилляции длительность ограничивается 7 сутками. Эпизод самостоятельно прекращается чаще всего в ближайшие двое суток.
  3. Персистирующая форма самопроизвольно не заканчивается в течение 7 суток, требует проведения медикаментозного лечения или электроимпульсной кардиоверсии.
  4. Длительно персистирующая фибрилляция диагностируется при длительности заболевания больше одного года и при выбранном методе коррекции ритма.
  5. Постоянная форма характеризуется тем, что попытки восстановить синусовый ритм оказались безуспешными, и было принято решение сохранить ФП.

По частоте сокращения желудочков выделяют три формы фибрилляции предсердий:

  • брадисистолическая. при которой ЧСС составляет менее 60 в минуту;
  • при нормосистолической число сокращений в пределах нормы;
  • тахисистолическая характеризуется частотой от 80 в минуту.

Термины и определения

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) —
нередко объединяются термином «мерцательная аритмия» так как обе эти
аритмии имеют схожие этиологические факторы, патогенетическими механизмы
и нередко встречаются у одних и тех же больных. Тем не менее, эти ФП и
ТП представляют собой две отдельные нозологические формы, каждая из
которых имеет свои специфические подходы по диагностике и лечению [1,2].

Трепетание предсердий относится к предсердным
тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по
топографически обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило,
вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии
[2,3]. По ЭКГ ТП представляет собой правильный высокоамплитудный
предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и
отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами
(волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего
имеют т.н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

отсутствие зубцов
Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в
другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и
нерегулярность ритма желудочков [1-3]. Последний признак не
регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (при т.н.

Причины

Возникновению нарушения ритма могут способствовать различные причины, включая внесердечные заболевания, воспаления слоев сердца. врожденные патологические синдромы. Кроме того, возможны функциональные механизмы и наследственная предрасположенность.

Причины подразделяются на следующие группы:

  • непостоянные причины. низкий уровень калия в крови, пониженное содержание гемоглобина в эритроците, открытые операции на сердце;
  • длительно действующие. гипертония, ИБС, пороки сердца и клапанов, кардиомиопатия, амилоидоз и гемохроматоз сердца, воспалительные заболевания мышечной оболочки и перикарда, клапанных структур, миксома, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта;
  • катехоламин-зависимая фибрилляция. провоцируют эмоциональные перегрузки, прием крепкого кофе и алкоголя;
  • вагусиндуцированная. возникает на фоне сниженной частоты сердечных сокращений, часто ночью;
  • генетические формы .

4568648684

Факторами риска у молодых является увлечение вредными привычками, чрезмерное употребление кофеинсодержащих напитков и алкоголя, наркотиков, у пациентов более старшего возраста – перенесенные инфаркты миокарда, длительная артериальная гипертензия в анамнезе, наличие врожденных заболеваний сердца.

Обозначения: *- идаруцизумаб специфический антидот к дабигатрану и андексанет альфа – антидот к ингибиторам Ха фактора отсутствуют в РФ

Буква*

Клиническая характеристика

Баллы

С

ХСН/дисфункция ЛЖ

1

H

Артериальная гипертония

1

A

Возраст ? 75 лет

2

D

Диабет

1

S

ИИ/ТИА/ТЭ в анамнезе

2

V

Сосудистое заболевание

(ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте)

1

A

Возраст 65-74 года

1

Sc

Женский пол

1

 Максимально возможное количество баллов

9

Обозначения к таблице: * — Первые буквы английских названий

Буква*

Клиническая характеристика#

Число баллов

H

Гипертония

1

A

Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)

1 или 2

S

Инсульт

1

B

Кровотечение

1

L

Лабильное МНО

1

E

Возраст >65 лет

1

D

Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)

1 или 2

Максимально возможное количество баллов

9

* — Первые буквы английских названий

# «Н» — Гипертония – систолическое АД >160 мм рт. ст.,

«А» — нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация
почки или сывороточный креатинин ?200 ммоль/л; хроническое заболевание
печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного
поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза
выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности
АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней
границей нормы и т.д.),

«S» — инсульт в анамнезе;

«В»– кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.,

 «L» — лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона,

«Е» — возраст старше 65 лет,

«D»- лекарства/алкоголь – сопутствующий прием антитромбоцитарных,
нестероидных противовоспалительных препараты, или злоупотребление
алкоголем.

Фибрилляция предсердий может возникать как без явной причины, так и при ряде способствующих патологии состояний:

  1. ИБС (ишемическая болезнь сердца);
  2. Артериальная гипертензия;
  3. Недостаточность сердца, начиная со второго функционального класса;
  4. Кардиомиопатии;
  5. Пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные;
  6. Воспалительные (миокардит) и опухолевые поражения миокарда.
64884648486486

кардиосклероз и другие органические поражения сердечной мышцы – наиболее распространенные причины фибрилляции предсердий

Внесердечные факторы риска мерцательной аритмии — это повышение функции щитовидной железы, лишний вес, сахарный диабет, почечная патология, хронические обструктивные процессы в легких, поражения электрическим током, перенесенные операции на сердце, злоупотребление алкоголем. Кроме того, возможно влияние наследственного фактора и генетических мутаций (Х пара хромосом): примерно треть больных с фибрилляцией имеют родителей с той же формой аритмии сердца.

ПОДРОБНОСТИ:   Между предсердием и желудочками сердца находятся полулунные клапаны

Приложение Б3. Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при БЕССИМПТОМНОЙ фибрилляции предсердий.

При подозрении на фибрилляцию желудочков, даже если приступ имел место только со слов пациента, а к моменту осмотра прекратился, положено провести тщательное обследование. Для этого врач подробно расспрашивает о характере жалоб и симптомов, времени их появления и связи с нагрузками, выясняет, страдает ли пациент какой-либо другой сердечной или иной патологией.

Обследования при подозрении на фибрилляцию желудочков могут быть проведены в амбулаторных условиях, хотя при первичном пароксизме «скорая» предпочтет доставить больного в стационар после снятия кардиограммы, которая подтвердит наличие аритмии.

При первичном осмотре врач фиксирует неритмичность пульса, глухость сердечных тонов, тахикардию при тахиформе. Затем проводятся дополнительные инструментальные исследования, подтверждающие аритмию — ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ имеет ряд характерных признаков:

  1. Исчезновение зубца Р вследствие отсутствия скоординированных сокращений предсердий;
  2. Волны f, характеризующие сокращения отдельных волокон и имеющие непостоянную величину и форму;
  3. Разные по продолжительности интервалы RR при не измененном желудочковом комплексе.

Для подтверждения фибрилляции предсердий хотя бы в одном отведении кардиограммы должны быть типичные изменения. Если на момент прохождения исследования приступ прекратился, то больному предложат пройти суточное мониторирование.

Эхокардиография позволяет обнаружить пороки клапанов, внутрипредсердные тромбы, очаги структурных изменений в миокарде. Помимо исследований сердца, показаны анализы на гормоны щитовидной железы, функцию печени и почек, электролитный состав крови.

Клиника заболевания наблюдается в 70% случаев. Вызвана она недостаточностью кровоснабжения, которое сопровождает головокружение, общую слабость.

Тахиформа фибрилляции предсердий характеризуется учащенным сердцебиением и пульсом, ощущением перебоев в работе сердца, страхом. При возникновении тромботических масс в предсердиях возникает тромбоэмболический сидром.

Тромб из правого предсердия попадает в правый желудочек и легочной ствол, соответственно попадает в сосуды, питающие легкие. При закупорке крупного сосуда возникает одышка и затруднение дыхания.

Из левого предсердия тромб по большому кругу кровообращения может попасть в любой орган, включая мозг (в этом случае будет клиника инсульта), нижние конечности (перемежающая хромота и острые тромбозы).

Пароксизмальная форма характеризуется внезапностью возникновения, появляется одышка, учащенное сердцебиение с перебоями, неритмичность работы сердца, боли в груди. Больные предъявляют жалобы на острую нехватку воздуха.

Нередко возникает головокружение, ощущение слабости. Иногда случаются обмороки.

При постоянной или персистирующей форме симптоматика (ощущение неправильного сердцебиения) возникает или усугубляется при выполнении какой-либо физической нагрузки. Клиническая картина сопровождается выраженной одышкой.

Клиническое и инструментальное исследование

  • Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП. [4,9,14].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-кардиологи;
  2. врачи-терапевты;
  3. врачи общей практики;
  4. семейные врачи;
  5. студенты медицинских ВУЗов;
  6. клинические ординаторы;
  7. аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества
исследований по данной проблеме.

Таблица П 1. Классы рекомендаций

Классы рекомендаций

Определение

Предлагаемая формулировка

Класс I

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества

Рекомендуется/ показан

Класс II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

Класс IIa

Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности

Целесообразно применять

Класс IIb

Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности

Можно применять

Класс III

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или
процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях
могут приносить вред

Не рекомендуется

Таблица П2. Уровни доказательности

А

Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

В

Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С

Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации должны обновляться по мере получения
результатов новых клинических исследований, не чаще чем каждые
7-10 лет.

Дабигатран**

Ривароксабан**

Апиксабан**

Почечный клиренс

80%

35%

25%

Число пациентов

18113

14264

18201

Доза

150мг или 110 мг х 2 раза два в день

20 мг х 1 раз в день

5 мг х 2 раза два в день

Критерии исключения из исследования на основании функции почек

КК<30 мл/мин

КК<30 мл/мин

Креатинин крови >2,5 мг/дл или КК <25 мл/мин

Изменение дозы при ХБП

нет

15 мг х 1 раз в день при уровне

КК< 30-49 мл/мин

2,5 мг х 1 раз в день при уровне креатинина крови
>1,5 мг/дл  в сочетании с одним из факторов: возраст ? 80лет или
вес ? 60кг

Процент пациентов с ХБП

20% с уровнем КК 30-49 мл/мин

21% с уровнем КК30-49 мл/мин

15% с уровнем КК 30-50 мл/мин

Снижение частоты инсульта и системных эмболий

Не выявлено связи с наличием ХБП

Не выявлено связи с наличием ХБП

Не выявлено связи с наличием ХБП

Снижение частоты больших кровотечений по сравнению с варфарином**

Уменьшение частоты больших кровотечений при приёме обеих доз дабигатрана** было больше у пациентов со СКФ > 80 мл/мин

Частота больших кровотечений одинакова

Снижение частоты больших кровотечений на терапии апиксабаном

4234234234222

При осмотре и аускультации обнаруживают неритмичность пульса и ритма сердца. Определяется разница между сердечными сокращениями и пульсом. Лабораторные анализы необходимы для установления этиологии заболевания.

Подтверждается диагноз методом электрокардиографии.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий. вместо зубцов Р регистрируются волны fс частотой 350-600 в минуту, которые особенно хорошо видны во II отведении и первых двух грудных. При тахиформе наряду с волнами будут снижено расстояние между комплексами QRS.

При непостоянной форме показано суточное мониторирование. которое позволит выявить приступы фибрилляции предсердий.

Для стимуляции возможной активности миокарда применяют чреспищеводную стимуляцию, внутрисердечное ЭФИ. Всем пациентам необходимо проведение эхокардиографии для установления гипертрофических процессов камер сердца, выявление фракции выброса.

Симптомы пароксизмальной мерцательной аритмии

Головокружение – один из симптомов пароксизмальной мерцательной аритмии

546868648

Пароксизм, возникший при мерцательной аритмии, проявляет себя определенными клиническими признаками. Симптоматика болезни может отличаться в разных случаях. У части пациентов в момент приступа ощущаются лишь боли в области сердца. Другие же могут жаловаться на возникновение следующих признаков болезни:

  • резкая слабость во всем теле;
  • чувство недостатка воздуха;
  • сильное сердцебиение;
  • потливость;
  • дрожь в теле;
  • ощущение холода в верхних или нижних конечностях.

У некоторых больных во время приступа наблюдается побледнение кожного покрова и цианоз, то есть синюшность губ.

Если приступ тяжелый, то стандартные симптомы дополняются сопутствующими признаками:

  • головокружение;
  • полуобморочное состояние;
  • потеря сознания;
  • панические атаки.

Последний симптом часто проявляется, так как в момент сильного ухудшения самочувствия человек начинает всерьез переживать за собственную жизнь.

Важно! Симптомы, характерные для пароксизмальной мерцательной аритмии, могут указывать и на другие заболевания. Чтобы точно определить причину их появления, требуется пройти комплекс диагностических мероприятий.

По завершении приступа пароксизмальной мерцательной аритмии у больного наблюдается явное усиление перистальтики кишечника. Также к этому моменту наступает обильное мочеотделение. При чрезмерном снижении частоты сердечных сокращений у пациента ухудшается мозговое кровоснабжение. Именно это изменение объясняет развитие полуобморочных и обморочных состояний. Не исключается остановка дыхания, требующая срочного проведения мер реанимации.

1.2. Этиология и патогенез

В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и
патогенетические механизмы [2]. Большинство этих пациентов имеют те или
иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь,
ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки
сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую
предрасположенность к аритмиям.

Наиболее частыми внесердечными причинами
возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз,
феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная
масса тела, апноэ сна и гипокалиемия,. Отдельно выделяют ФП/ТП,
связанные с поражением сердечных клапанов (чаще — ревматический стеноз
митрального клапана или протез митрального клапана, реже – поражение
трикуспидального клапана), т.н.

«клапанную» мерцательную аритмию.
Приблизительно в 30% случаев ФП даже при тщательном
клинико-инструментальном обследовании не удается выявить каких-либо
кардиальных или несердечных факторов развития аритмии. В
противоположность этому, ТП у относительно здоровых людей практически не
встречается [3].

Для возникновения устойчивых ФП и ТП необходимо наличие трёх
составляющих: 1) пусковых, т.н.  триггерных факторов аритмии, 2)
аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное
поддержание аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний,
повышающих восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным
факторам.

546848486

В подавляющем большинстве случаев (95%) триггерным фактором
ФП является патологическая высокочастотная электрическая активность в
устьях легочных вен, отражением которой на ЭКГ является частая ранняя
предсердная экстрасистолия (по типу «Р на Т», см. рис.1) и/или пробежки
предсердной тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).

Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции предсердий вследствие
частой эктопической активности из устья левой верхней легочной вены.

Обозначения: ЛВЛВ – электрограмма из устья левой
верхней легочной вены; A – осцилляции предсердий. Индексом 1 обозначены
электрические сигналы синусового происхождения, индексом 2 –
электрические сигналы эктопии из ЛВЛВ.     

Более редкими тригерными факторами ФП являются экстрасистолы из полых
вен, а также предсердные экстрасистолы. Электрофизиологическими
механизмами очаговой активности лёгочных и полых вен является триггерная
активность и повторный вход возбуждения (re-entry) в мышечных
структурах, выстилающих места их впадений в предсердия. При проведении
ЭФИ приступы ФП и, особенно, ТП могут быть вызваны электростимуляцией
предсердий [4,5].

Для возникновения ТП также требуется предсердная экстрасистолия,
однако у пациентов с отсутствием сочетанной ФП триггеры обычно
локализуются вне лёгочных вен. Аритмогенный субстрат ТП
представляет из себя цепь макро-реэнтри (протяжённую петлю циркуляции
возбуждения) в правом и/или левом предсердиях, возникшую вследствие
нарушения процессов проведения электрического возбуждения по
предсердному миокарду.

Критическими компонентами цепи макро-реэнтри ТП
являются наличие протяжённого анатомического барьера, вокруг которого
возможна циркуляция импульсов, а также зоны замедленного проведения в
одном или нескольких участков этой цепи, позволяющей фронту волны
возбуждения замедлять ход и не наталкиваться на рефрактерный участок
предсердий, следующей за хвостовой частью волны реэнтри [3,6-8].

Аритмогенный субстрат ФП представляет собой
структурно и функционально изменённый (ремоделированный) миокард
предсердий, обеспечивающий стойкое самостоятельное поддержание
хаотической электрической активности предсердий. Под ремоделированием
понимают совокупность патологических процессов, возникающих в
предсердиях в ответ на возникновение ФП или/и в результате действия
известных этиологических факторов.

Ремоделирование начинается с
нарушения ионных клеточных механизмов формирования импульса и
заканчивается структурно-функциональной деградацией предсердного
миокарда и атриомегалией. Основными структурными изменениями миокарда
предсердий, предрасполагающими к возникновению субстрата ФП, являются
фиброз, воспаление, апоптоз и гипертрофия кардиомиоцитов.

Функциональные
нарушения в предсердном миокарде включают в себя возникновение
неоднородности скоростей проведения импульсов в разных направлениях, а
также дисперсию процессов реполяризации в предсердном миокарде.
Прогрессирование ФП и резистентность аритмии к лекарственному и
интервенционному лечению, как правило, определяется выраженностью
процессов ремоделирования предсердий.

546884846

В настоящее время рассматриваются
две альтернативные электрофизиологические гипотезы самоподдержания ФП:
1) наличие одного или нескольких высокочастотных роторов в предсердиях
или лёгочных венах с постоянно меняющимся характером проведения
импульсов на окружающий миокард предсердий; 2) циркуляция множественных
волн микро-реэнтри в предсердиях по неопределенному, случайному пути.

Наиболее частым модулирующим влиянием,
способствующим активации «спящего» аритмогенных субстратов ФП и ТП в
ответ на действие триггерного фактора, является дисбаланс вегетативных
влияний на миокард предсердий. В зависимости от  характера
нарушений автономной регуляции работы сердца выделяют т.н.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение сердечной недостаточности кардиостимулятор -

«вагусную» форму мерцательной
аритмии (аритмия возникает преимущественно во время сна или после
переедания, при резких наклонах или поворотах туловища, а также любых
других факторах, усиливающих парасимпатические влияния на сердце), а
также т.н. «гиперадренергическую» форму мерцательной аритмии
(ФП/ТП возникают преимущественно в момент физической нагрузки, при
стрессе, резком испуге и других состояниях, сопровождающихся повышением
симпатических влияний на сердце).

Приложение Д-2. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий

Вид тахиаритмии

Р зубец

Соотношение

интерв. PR/RP

Комплексы QRS

Другие признаки

Синусовая тахикардия

Идентичен Р зубцу

синусового ритма

PR<RP

Нормальной конфигурации, регулярные

Постепенное начало и окончание аритмии

Сино-атриальная реципрокная тахикардия

Идентичен Р зубцу

синусового ритма

PR<RP

Нормальной конфигурации, регулярные

Внезапное начало и прекращение приступов

Предсердная тахикардия

Отличен от Р зубца

синусового ритма

Может меняться,

зависит от степени АВ задержки

Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения

Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ или верапамила*

АВУРТ:

1)   типичная

      (slow-fast),

2)   атипичная

      (fast-slow),

3)   атипичная

      (slow-slow)

— обычно не видны

— отр. Р в отв. II, III, aVF

— отр. Р в отв. II,III, aVF

PR>RP,

VA?70 мс

PR<RP

PR=RP

Регулярные, нормальной

конфигурации, часто в отв. V1 по типу rSr’

Регулярные, нормальной

Конфигурации

Регулярные, нормальной

конфигурации

Начало аритмии со «скачка» интервала PR;

Чаще индуцируется ЖЭ. Начало аритмии со «скачка» интервала RP;

— Начало аритмии со «скачка» интервала PR

Тахикардии при синдромах предвозбуждения:

1) ПОРТ (п. Кента)

2) ПАРТ (при пучке Кента)

3) ПАРТ (при волокнах Махайма)

— отр. Р в отв II, III, aVF

— отр. Р в отв II, III, aVF

— отр. Р в отв II, III, aVF

PR>RP, RP>70 мс

PR<<RP

PR<RP

— Регулярные, нормальной конфигурации

-Расширен по типу макс. предвозбуждения желудочков

— Расширен по типу БЛНПГ с отклонением ЭОС влево

Признаки предвозбуждения желудочков по ЭКГ на синусовом ритме (при
манифестирующем  пучке Кента). Эффект «концертино» при латентных
п.Кента и п.Махайма при проведении «вагусных» проб, частой стимуляции
предсердий.

Трепетание предсердий:

1)  типичное, частый вариант «против часовой стрелки»,

2)  типичное, редкий вариант «по часовой стрелке»

3)  атипичное

— отр. волны F в отв. II, III, aVF

— положит.  волны F в отв. II, III и aVF

— волнообраз-ная предсерд-ная активн-ость

Не имеет диагностического значения

Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения

Может протекать как с одинаковой, так и с различной кратностью
АВ-проведения. Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ
или верапамила*.

Фибрилляция предсердий

— нерегуляр-ные волны f различной морфологии

Не имеет диагностического значения

Нормальной конфигурации, абсолютно нерегулярные

Всегда протекает с различной кратностью АВ-проведения

Обозначения: АВУРТ – атриовентрикулярная узловая
реципрокная тахикардия, ПОРТ – пароксизмальная ортодромная реципрокная
тахикардия, ПАРТ – пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия,
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ЭОС – электрическая ось сердца.

ФП от синусового ритма помимо предсердных волн отличают разные расстояния между желудочковыми комплексами, отсутствие зубца Р.

46886484486

При возникновении вставочных комплексов требуется диагностика с желудочковыми экстрасистолами. При желудочковой экстрасистолии интервалы сцепления равны между собой, имеется неполная компенсаторная пауза, на фоне – нормальный синусовый ритм с зубцами Р.

Неотложная помощь при пароксизме фибрилляции предсердий заключается в прекращении действия и лечении причины, вызвавшей заболевание, и госпитализации в кардиологический стационар, для купирования приступа используется тактика лекарственного восстановления ритма — 300 мг кордарона внутривенно.

1.3. Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – самая распространённая тахиаритмия в
клинической практике. В популяции её частота достигает 1-2% [1-4]. По
данным, представленным в рекомендациях европейского общества кардиологов
в 2012 году, в Европе в настоящее время насчитывается более 6 миллионов
человек, страдающих ФП, а в ближайшие 50 лет их число, как минимум,
удвоится [3,10].

Трепетание диагностируется существенно реже, чем ФП,
приблизительно в 7-10% случаев всех суправентрикулярных тахиаритмий.
Хорошо известно, что частота ФП и ТП увеличивается с возрастом, так
среди лиц старше 80 лет почти 10% страдают ФП.  Примерно треть всех
госпитализаций по поводу аритмий приходится на ФП и ТП.

Приложение Б1. Алгоритм купирования пароксизма фибрилляции предсердий

3.3.1. Общие принципы антитромботической терапии.

• Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ? 2 [9, 15-19]

54468848

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Обозначения к таблице: TTR — (от англ. the Time in
Therapeutic Range) – время нахождения больного в    
терапевтическом диапазоне МНО, АВК — антагонист витамина К, НПАКГ —
непрямые антикоагулянты.

* — Алгоритм взят из Рекомендаций РКО, ВНОА и АССХ «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 2012г, стр.42. [21]

• Сердечные гликозиды. единственное показание для назначения которых при ИМ — это пароксизмы фибрилляций предсердий. Дигоксин вводят внутривенно болюсом в насыщающей дозе по 1 мг (0,6—1 мг для больного с массой тела 70 кг) за 5 мин. Но начало эффекта дигоксина проявляется лишь через несколько часов.

В ряде случаев дигоксин в малой дозе добавляют к бета-адреноблокатору (удлиняющим рефрактерность АВ-узла), если у больного имеется быстрый желудочковый ритм и легкая ХСН. При отсутствии эффекта (но после урежения сокращения желудочков), через 1 час для восстановления сердечного ритма (это не всегда надо) вводят амиодарон;

• всем больным с фибрилляциями предсердий показано внутривенное введение гепарина (доза зависит от длительности фибрилляций предсердий). Так, при длительности ФП более 48 ч необходим прием антикоагулянтов, особенно при крупноочаговых передних ИМ. Больной с повторными эпизодами ФП должен принимать оральные антикоагулянты (чтобы снизить риск развития инсульта), даже если у него имеется СР при выписке из больницы.

Как лечить фибрилляцию предсердий? Показаниями для госпитализации являются:

  • впервые возникшая, пароксизмальная форма менее 48 часов;
  • тахикардия более 150 ударов в минуту, понижение артериального давления;
  • левожелудочковая или коронарная недостаточность;
  • наличие осложнений тромбоэмболического синдрома.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и впервые возникшая.

5468684684

Применяется попытка восстановления ритма. Медикаментозная кардиоверсия проводится амиодароном 300 мг или пропафеноном. Обязателен контроль ЭКГ. В качестве антиаритмиков применяются прокаинамид внутривенно струйно 1 г за 10 минут.

При продолжительности заболевания менее 48 часов целесообразно введение гепарина натрия 4000-5000 ЕД для предотвращения тромбообразования. Если ФП возникла более 48 часов назад, перед восстановлением ритма применяют варфарин.

При выраженных симптомах, значительном понижении давления, симптомах отека легких применяют электроимпульсную терапию.

Для профилактического антиаритмического лечения используют:

  • пропафенон 0,15 г 3 раза в сутки;
  • этацизин 0,05 г 3 раза в сутки;
  • аллапинин в той же дозировке;
  • амиодарон 0,2 г в сутки.

При брадикардии препаратом выбора от фибрилляции предсердий будет аллапинин. Контроль эффективности лечения проводят с помощью суточного мониторирования, повторной чреспищеводной стимуляции. При невозможности восстановления синусового ритма достаточно уменьшение частоты пароксизмов и улучшение состояния пациента.

  • Персистирующие формы фибрилляции предсердий.

    Пациентам молодого и среднего возраста, а также при субъективном состоянии необходимо провести попытку медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.

    Перед восстановлением ритма необходимо проверить уровень МНО (целевое значение – 2-3 в течение трех недель).

    Электрическую кардиоверсию осуществляют в реанимационном отделении, перед вмешательством выполняют премедикацию 1 мл 0,1% раствора атропина. Для лекарственной кардиоверсии используют 15 мг нибентана или 450 мг пропафенона.

  • Постоянная форма фибрилляции предсердий

    Для урежения ритма применяют дигоксин, дилтиазем 120-480 мг в сутки. Возможно сочетать с бетаблокаторами.

    Для профилактики тромбоэмболий назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 300 мг, при наличии фактора риска инсульта – варфарин (с контролем МНО), при многочисленных факторах риска фибрилляции предсердий (пожилой возраст, гипертония, сахарный диабет) – непрямую антикоагулянтную терапию.

    1. Электрическая кардиоверсия
    2. Кардиохирургическое вмешательство.
    3. Медикаментозный метод:
    • контроль частоты сердечных сокращений;
    • возобновление работы синусового ритма;
    • антикоагуляция.

    Реабилитация

    Зависит от заболевания, повлекшего за собой возникновение ФП. После нарушений ритма на фоне перенесенного инфаркта миокарда после стационарного этапа показано долечивание в кардиологических санаториях продолжительностью до 21 дня.

    Наиболее важным является поддержание нормальной частоты сердечных сокращений и предотвращение тромбоэмболий.

    • Программу реабилитации больных ФП и ТП рекомендовано проводить в
      зависимости от характера основного заболевания сердечно-сосудистой
      системы и наличия осложнений.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

    Приложение
    Г1. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных
    фибрилляцией предсердий и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc).

    Пароксизмальная форма мерцательной аритмии нуждается в обязательном лечении. В противном случае заболевание приведет к серьезным осложнениям. В результате невылеченной патологии у пациентов развивается сердечная недостаточность, появляются тромбы. Эти состояния приводят к остановке работы сердца и ишемическому инсульту. Возможно развитие болезни Альцгеймера.

    546886468468-300x235

    Самым опасным осложнением является летальный исход.

    Прогноз при пароксизмальной мерцательной аритмии

    В прогностическом плане аритмии крайне неоднозначны, рекомендуется ограничение приема стимулирующих средств (кофеина), исключение курения и алкоголя, самостоятельного подбора противоаритмических и иных препаратов

    Прогноз лечения пароксизмальной мерцательной аритмии зависит от заболевания, на фоне которого возникло нарушение ритма сокращения предсердий.

    При условии правильного лечения с таким заболеванием можно прожить еще лет 10-20.

    Отсутствие терапии и неоказание своевременной помощи пациенту во время приступа пароксизмальной мерцательной аритмии может обернуться для него развитием опасных состояний, которые приводят к летальному исходу.

    По статистическим данным, ФП увеличивает смертность в полтора раза. Риск возникновения сердечно-сосудистой патологии на фоне имеющегося нарушения ритма возрастает в два раза.

    Для улучшения прогноза необходимо своевременно выявлять и лечить заболевание. принимать поддерживающую терапию по назначению врача.

    Пароксизм фибрилляции предсердий что это такое

    Наиболее серьезные осложнения составляют тромбоэмболические, особенно – ишемический инсульт. В возрастной группе 50-60 лет он риск составляет 1,5%, а старше 80 лет достигает 23%.

    При присоединении ФП к имеющимся у пациента ревматическим порокам риск мозговых нарушений увеличивается в 5 раз.

    • Персистирующая или постоянная форма мерцательной аритмии;
    • тромбоэмболия;
    • сердечная недостаточность;
    • ишемический инсульт;
    • сердечная астма;
    • отек легких;
    • развитие аритмогенного шока;
    • дилатационная кардиомиопатия.

    Приложение Б4. Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции предсердий

    • Программу
      диспансерного наблюдения больных ФП и ТП рекомендовано проводить
      индивидуально в зависимости от характера основного заболевания
      сердечно-сосудистой системы и наличия осложнений.

    Профилактика повторных приступов фибрилляции предсердий имеет очень большое значение, так как более, чем в половине случаев аритмия рецидивирует в ближайший год после кардиоверсии, а синусовый ритм удается сохранить лишь у трети пациентов.

    Цель профилактического лечения — не только предупредить повторные эпизоды аритмии, но и отсрочить время развития постоянного ее варианта, когда вероятность эмболий, прогрессирования сердечной недостаточности и внезапной смерти существенно возрастает.

    В схемы профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий включены также гиполипидемические средства (статины), которые оказывают кардиопротекторное, противоишемическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие. У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца статины способствуют снижению вероятности рецидива аритмии.

    Купирование пароксизма фибрилляции предсердий всегда предпринимается в случае ее первичного возникновения. Для этого проводят кардиоверсию одним из выше описанных способов, назначают медикаментозное лечение антиаритмиками параллельно с антикоагулянтной терапией. Особенно важно применение антикоагулянтов при аритмии, длящейся более двух суток.

    Неотложная помощь при приступе фибрилляции предсердий должна быть оказана при нарастании симптомов нарушенной гемодинамики, отеке легких, кардиогенном шоке и других тяжелых следствиях аномальной электрической активности сердца. При нестабильном состоянии пациента (задыхается, острая боль в сердце, выраженная гипотония) показана экстренная электроимпульсная терапия, а при стабильном течении пароксизма аритмии приступают к медикаментозной коррекции ритма.

    Первичная профилактика ФП применяется при перенесенных очаговых заболеваниях миокарда и при открытых операция на сердце. Необходимо устранить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. лечить гипертонию, снижать вес, отказываться от курения, жирной пищи. Также следует ограничивать потребление крепкого кофе, алкогольных напитков.

    Для предотвращения рецидивов и осложнений следует ежедневно применять прописанную антиаритмическую терапию, следовать указаниям врача. Очень важно контролировать свертываемость крови. уровень МНО.

    При соблюдении всех предписаний и устранении факторов риска прогноз благоприятный. Необходимо тщательно профилактировать тромбоэмболические осложнения, принимать антикоагулянты, следить за частотой сердечный сокращений.

    Adblock detector