Определение абсолютной тупости сердца

Конфигурация сердца

правая
— по левому краю грудины в 4 межреберье,

левая
— на 2 см кнутри от левой относительной
границы в 5 м/р,

верхняя
— в 4 межреберье по левой парастернальной
линии.

Конфигурация сердца

MD
— 3 см

MS
— 9 см.

Поперечник
— 12 см.

L-
14 см

Q-
11 см

AO
— 6 см.

Конфигурация сердца
нормальная.

АО
— 6 см

МD
— 5 см

МS
— 13 см

L
— 18 см

Q
— 15 см

Конфигурация сердца митрально-аортальная,
можно говорить и о «бычьей».

На верхушке тоны сердца ослаблены,
грубый систолический шум, занимающий
всю систолу, лучше выслушивается в
положении на левом боку, шум проводится
в подмышечную область до переднеподмышечной
линии. На аорте тоны сердца ослаблены,
почти не слышны. На аорте выслушивается
грубый ситолический и дующий
протодиастолический шумы.

Пульс одинаковый на обеих лучевых
артериях, ритмичный, 86 ударов в 1 минуту,
сниженного наполнения и напряжения,
замедленный, pulsus tardus et parvus. АД 110/80 мм рт.
ст.

Пульсация периферических артерий:
височных, сонных, бедренных, заднеберцовых,
артерий тыла стопы снижена, одинаковая
с обеих сторон. Другие артерии
(надключичные, плечевые, подколенные)
не пальпируются. Симптом Квинке
отрицательный.

Границы

сердца

Относительная
сердечная тупость

Абсолютная

сердечная
тупость

Правая:

IV м/р.

на
1,5 см кнаружи от

правого
края грудины

по
левому краю грудины

Верхняя

соответствует
нижнему краю III
ребра по

L.
рarasternalis
sinistra

верхний
край
IV
ребра
по

L.
parasternalis
sinistra

Левая:

V
м/р.

на
1,0 см
кнутри
от

L.
medieclavicularis sinistra

на
1 см кнутри от границы

левой
относительной тупости

MD
— 3 см

MS
— 9 см

Поперечник
— 12 см

L-
14 см

Q-
11 см

AO
— 6 см

Конфигурация
сердца нормальная.

Определение абсолютной тупости сердца

Аускультация: тоны сердца ритмичные,
68 в мин., приглушены, соотношение тонов
на верхушке и на основании не изменено,
шумов нет.

Пульс симметричный, ритмичный, 68 в мин.,
удовлетворительного наполнения и
напряжения, обычной величины и формы.
АД:125/80 мм рт. ст.

4.
Пищеварительная система.

Осмотр:
Живот правильной формы, симметричный,
равномерно участвует в акте дыхания,
грубых анатомических изменений нет,
пупок втянут.

а)
поверхностная пальпация: брюшная стенка
не напряжена, эластична, умеренно
болезненна в эпигастральной области.
Симптом Менделя слабо положительный.

б)
глубокая пальпация: 
в левой подвздошной области пальпируется
сигмовидная кишка — шириной 1,5 см, на
протяжении 7 см, мягкая, подвижная,
эластичная, безболезненная, не урчит;
в правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка – шириной 2 см. на протяжении
5 см, мягкая, подвижная, безболезненная,
не урчит;

на уровне пупка пальпируется
поперечно- ободочная кишка – шириной
3 см, на протяжении 12 см, плотная, подвижная,
безболезненная, не урчит. Другие отделы
толстой кишки не пальпируются. При
пальпации тела желудка и поджелудочной
железы болезненности и новообразований
нет. Болезненность определяется в
пилоро-дуоденальной области, опухолевых
образований нет.

Определение абсолютной тупости сердца

Аускультация:
перистальтика кишечника активная. Стул
регулярный, оформленный.

5. Мочевыделительная
система.

Как известно,
сердце, расположенное анатомически в
переднем средостении, нижнее своей
поверхностью прилегает к куполу
диафрагмы, а сверху оказывается как бы
«подвешенным» на сосудистом пучке, в
который входят верхняя полая вена,
восходящий отдел аорты и легочная
артерия. Проекция сердца и сосудистого
пучка на переднюю поверхность грудной
клетки образует соответственно правый
и левый контуры.

При этом правый контур
( в направлении сверху вниз) представлен
верхней полой веной (до III ребра), а ниже
– правым предсердием. Левый контур
проекции сердца составляют: левая часть
дуги аорты, легочная артерия, ушко левого
предсердия и узкая полоска левого
желудочка. Спереди сердце представлено,
в основном, правым желудочком, тогда
как большая часть левого предсердия и
левого желудочка на переднюю поверхность
грудной клетки не проецируются и
направлены кзади.

Перкуторно (по
переходу ясного легочного звука в
притупленный) определяют границы
относительной тупости сердца,
соответствующие истинным контурам
проекции сердца на переднюю поверхность
грудной клетки, покрытым легкими, и
границы абсолютной тупости сердца (по
переходу притупленного звука в тупой),
отражающие переднюю поверхность сердца,
не прикрытую легкими. Перкуссия сердца
может проводиться как при горизонтальном,
так и при вертикальном положении
больного.

Границы относительной
тупости сердца определяют последовательно
справа, слева, а затем – сверху. Такой
порядок является более удобным, хотя
некоторыми авторами предложен и другой
вариант: справа, сверху, а затем слева.

При
определении правой границы относительной
тупости сердца вначале устанавливают
высоту стояния правого купола диафрагмы,
которая, как известно, влияет на положение
сердца и соответствует нижним границам
правого легкого. С указанной целью
определяют эту границу по правой
среднеключичной линии (см.

раздел
перкуссии легких). После установления
искомой границы переносят палец-плессиметр
в вышерасположенное межреберье,
поворачивают его (против хода часовой
стрелки) на 900,
так чтобы он был расположен параллельно
правой границе относительной тупости
сердца, и ведут перкуссию по межреберью
по направлению к краю грудины.

Хотелось бы обратить
внимание на одну ошибку, которую нередко
допускают студенты при определении
правой границы относительной тупости
сердца. Как известно, нижняя граница
правого легкого по правой среднеключичной
линии соответствует в норме обычно VI
ребру, при этом палец-плессиметр в момент
ее нахождения оказывается, как правило,
в шестом межреберье.

Студенты, запомнив
правило, согласно которому палец-плессиметр
после установления нижней границы
правого легкого по среднеключичной
линии переносится на одно межреберье
выше, переносят палец-плессиметр вверх
в соответствии с этим правилом,
оказываются в пятом межреберье и,
повернув палец, продолжают перкуссию
по пятому межреберью в медиальном
направлении.

Между тем, при
обычном уровне стояния диафрагмы
перкуссию правой границы относительной
тупости сердца нужно проводить не в
пятом, а в четвертом межреберье. Дело в
том, что если перкутировать в пятом
межреберье, то кнутри от правой
окологрудинной линии палец-плессиметр
натолкнется на верхнюю границу печеночной
тупости, которая, естественно, не позволит
правильно определить правую границу
относительной тупости сердца.

При
высоком стоянии диафрагмы (например, у
гиперстеников) перкуторное определение
правой границы относительной тупости
сердца приходится даже иногда проводить
в третьем межреберье. Лишь при низком
стоянии диафрагмы перкуссия ведется в
пятом межреберье. Таким образом, если
в момент установления нижней границы
правого легкого по среднеключичной
линии палец-плессиметр оказался в шестом
межреберье, то переносить его для
определения правой границы относительной
тупости сердца нужно не в пятое межреберье,
а в четвертое.

Сила перкуторного
удара при определении границ относительной
тупости сердца зависит обычно от толщины
грудной стенки. Поэтому у тучных людей
перкуссия должна быть более громкой, а
у худощавых пациентов, наоборот, более
тихой. Важно, чтобы перемещение
пальца-плессиметра по направлению к
грудине осуществлялось «маленькими
шажками» (на ширину пальца-плессиметра),
что позволяет избежать ошибок при
нахождении искомой границы.

Левая граница
относительной тупости сердца определяется
в том же межреберье, где была отмечена
локализация верхушечного толчка. При
этом палец-плессиметр располагается
параллельно границе сердца (т.е.
вертикально) кнаружи от верхушечного
толчка. Если верхушечный толчок
пальпаторно обнаружить не удалось, то
перкуссию проводят в пятом межреберье
в медиальном направлении (к левому краю
грудины), начиная от передней подмышечной
линии. В норме левая граница относительной
тупости сердца располагается в пятом
межреберье на 1 – 1,5см кнутри о левой
среднеключичной линии.

При
определении левой границы относительной
тупости сердца (в тех случаях, когда
больной находится в горизонтальном
положении, а врач соответственно сидит
на стуле рядом с кушеткой) необходимо
внимательно следить за положением
пальца-плессиметра. На первых порах
студентам сложно бывает расположить
палец-плессиметр строго вертикально
(в лучшем случае он располагается под
углом 450,
а худшем – вообще горизонтально).

Говоря
обычно, что им «не хватает рук», студенты
стремятся нередко исправить положение
тем, что пытаются встать и продолжить
перкуссию стоя. Между тем, выход из
создавшейся ситуации часто бывает
достаточно простым: можно просто
попросить больного подвинуться к краю
кровати и, в свою очередь, переставить
стул ближе к ее головному концу.

25.Раздвоение тонов сердца.Тон открытия митрального клапана.

Раздвоение
II тона-связано
с неодновременным захлопыванием клапанов
аорты и легочной артерии из-за разной
продолжительности сокращений левого
и правого желудочков соответственно
изменениям в большом и малом круге.При
повышении давления,повышенном
кровенаполнении в малом или большом
круге.В норме может быть небольшое
раздвоение(на основании сердца-во 2
межреберье)-у молодых при глубоком
вдохе(из-за увеличенного притока крови
к правому сердцу систола правого
желудочка удлиняется,над легочной
артерией-расщепление.

второй его компонент
связан с захлопыванием клапана аорты.В
патологии-при дилатации правого желудочка
на фоне стеноза легочной артерии,при
нарушении проведения возбуждения по
правой ножке предсердно-желудочкового
пучка Гиса(более позднее захлопывание
клапана легочной артерии).При дефекте
межпредсердной перегородки-увеличение
объема крои в правом предсердии,затем-в
правом желудочке,что приводит к перегрузке
кровью малого круга(расщепление
сильное,над легочной артерией не зависит
от фаз дыхания).

Определение абсолютной тупости сердца

При легочной гипертензии
у больных с хроническими заболеваниями
легких(расщепление менее выраженное и
отчетливое,т.к. правый желудочек
гипертрофирован и его систола не
удлинена.Раздвоение
I тона-в
норме вдоль левого края грудины(слышен
трехстворчатый компонент),иногда на
верхушке вместе с IV тоном и ранним
систолическим щелчком.В патологии-при
нарушении внутрижелудочковой проводимости
по ножкам пучка Гиса,что приводит к
задержке систолы одного из желудочков.

Тон
открытия митрального клапана-идет
после II тона,на верхушке сердца(медиальнее
и вдоль левого края нижней трети грудины)
в положении больного на левом боку.Он
высокий,щелкающий.У больных с митральным
стенозом(при склерозе и сращении
створок)-их раскрытие в начале диастолы
ограничено,поэтому поток крови вызывает
колебание этих створок(они прогибаются
в сторону левого желудочка под действием
высокого давления в левом предсердии).

При
данном пороке в диастолу кровь возвращается
(регургитирует) из аорты в левый желудочек,
проходя через поврежденные к неплотно
сомкнутые створки аортального клапана.
Шум выслушивается во 2 точке аускультации.
Вектор аномального движения крови при
этом пороке направлен из аорты назад к
левому желудочку.

Шум
при недостаточности клапанов аорты
имеет убывающий характер. Его
продолжительность и интенсивность
коррелируют с тяжестью порока. При
нетяжелом пороке он звучит только в
начале диастолы, а при тяжелом занимает
всю диастолу, т.е. является пандиастолическим.
Данный шум лучше выслушивать фонендоскопом
в положении больного сидя, наклонившись
вперед.

При
данном пороке в систолу кровь возвращается
(регургитирует) из правого желудочка в
правое предсердие, проходя через
поврежденные и неплотно сомкнутые
створки трехстворчатого клапана. Шум
выслушивается у основания мечевидного
отростка (в 4 точке аускультации). Если
трикуспидальная регургитация развилась
на фоне высокой легочной гипертензии
(наиболее частый вариант), шум будет
высоким по тембру и может занимать всю
систолу.

Шум
при недостаточности трехстворчатого
клапана усиливается на вдохе (симптом
Риверо-Корвалло). Это объясняется тем,
что на вдохе увеличивается возвращение
крови от органов в правую половину
сердца (присасывающий эффект грудной
клетки при увеличении ее объема).
Соответственно, в систолу больший объем
крови возвращается из правого желудочка
в предсердие, и шум становится интенсивнее.

При
данном пороке кровь с трудом поступает
из правого предсердия в правый желудочек,
проходя через суженное правое
атриовентрикулярное отверстие.
Диастолический шум выслушивается в 4
точке аускультации. Стенозу правого
атриовентрикулярного отверстия чаще
всего сопутствует стеноз левого
атриовентрикулярного отверстия.

Существует схожесть аускультативной
картины этих двух пороков (поэтому
трикуспидальный стеноз часто не
диагностируется). Однако есть некоторые
отличия. Шум при трикуспидальном стенозе
мягче, короче и выше по тембру, чем при
митраль-ном стенозе. Пресистолическое
усиление возникает раньше, шум в эту
фазу имеет царапающий оттенок.

Функциональные
шумы

Функциональные
шумы условно делятся на несколько групп.

Определение абсолютной тупости сердца

Шумы
вследствие увеличения скорости кровотока.
Возникают при отсутствии заболеваний
сердца. Примерами могут служить
функциональные систолические шумы при
тиреотоксикозе и преходящие шумы при
значительном повышении температуры.

Анемические
шумы.
Основу этих шумов составляют уменьшение
вязкости крови и увеличение скорости
кровотока при анемиях различного
происхождения.

Поскольку
первые две группы шумов возникают при
отсутствии заболеваний сердца, они
получили название «невинных». По сути
«невинные» шумы являются таковыми лишь
с точки зрения кардиологии и в ряде
случаев могут быть одним из проявлений
других тяжелых заболеваний человека
(тяжелого тиреотоксикоза, тяжелой анемии
и т.д.).


расширение фиброзного кольца
атриовентрикулярных клапанов;


расширение аорты или легочной артерии;

2)
расширение камер сердца и/или выносящих
сосудов (аорты или легочной артерии)
при сохранении диаметра клапанного
кольца;

ПОДРОБНОСТИ:   Физические упражнения при инфаркте сердца

3)
нарушение функции клапанного аппарата
(хорд, сосочковых мышц, створок клапанов).

Шумы
при расширении фиброзного кольца
атриовентрикулярных клапанов.

Расширение
фиброзного кольца атриовентрикулярных
клапанов возникает при выраженной
дилатации камер сердца и приводит к
неполному смыканию анатомически
неизмененных створок атриовентрикулярных
клапанов. Развивается их относительная
недостаточность. В систолу желудочков
кровь возвращается в предсердия через
неплотно сомкнутые створки клапанов,
возникает турбулентный поток крови,
создающий слышимый шум (шум мит-ральной
или трикуспидальной регургитации).

Характеристика шумов при относительной
недостаточности в целом совпадает с
характеристикой шумов при собственно
клапанных пороках. Шумы при относительной
недостаточности не являются «невинными»,
и традиционное отнесение их в разряд
функциональных правильно лишь с той
точки зрения, что створки атриовентрикулярных
клапанов при этом анатомически не
изменены.

1)
при сердечной недостаточности любого
происхождения за счет миогенной дилатации
левого желудочка;

2)
при аортальных пороках сердца в стадию
декомпенсации (так называемая митрализация
аортального порока);

Определение абсолютной тупости сердца

3)
при тяжелой и длительной артериальной
гипертонии любого происхождения за
счет миогенной дилатации левого
желудочка.

1)
при тяжелых хронических легочных
заболеваниях с развитием декомпенсированного
легочного сердца;

2)
на поздних стадиях митрального стеноза;

3)
при первичной легочной гипертензии.

Шумы
при расширении аорты или легочной
артерии.

Классическим
примером является шум
Грехема-Стчлла.
Этот шум возникает при длительном
повышении давления в легочной артерии
у больных с декомпенсированным легочным
сердцем, на поздних стадиях митрального
стеноза или при первичной легочной
гипертензии. За счет увеличения диаметра
легочной артерии развивается относительная
недостаточность ее клапанов, и в диастолу
кровь возвращается из легочной артерии
в правый желудочек. Шум Грехема-Стилла
диастолический, убывающий, тихий,
начинается со II тоном и выслушивается
в 3 точке аускультации.

Шумы
при расширении камер сердца и/или
выносящих сосудов при сохранении
диаметра клапанного кольца.

Определение абсолютной тупости сердца

1)
диастолический шум Кумбса;

2)
систолический шум при относительном
стенозе устья аорты.

Диастолический
шум Кумбса
появляется при значительной дилатации
левого предсердия и желудочка (например,
при недостаточности клапана) и сохранении
диаметра фиброзного кольца митрального
клапана. При этом левая половина сердца
(предсердие и желудочек) напоминает по
форме песочные часы с относительно
узкой перемычкой в области левого
атриовентрикулярного отверстия.

В фазу
быстрого наполнения это отверстие
становится относительно узким для
потока крови, поступающей из дилатированного
левого предсердия в дилатированный
желудочек. Возникает относительный
стеноз левого атриовентрикулярного
отверстия с турбулентным потоком крови
и коротким, тихим, мезодиастолическим
шумом, который можно выслушать на
верхушке сердца.

Систолический
шум при относительном стенозе устья
аорты
возникает в результате значительного
увеличения объема крови, поступающей
в период изгнания из левого желудочка
в аорту (например, при недостаточности
клапанов аорты). Неизмененное отверстие
аортального клапана становится
относительно узким, т.е.

формируется
относительный стеноз устья аорты с
турбулентным потоком крови из желудочка
в аорту и появлением систолического
шума изгнания, который выслушивается
во 2 точке аускультации и проводится на
сонные артерии. Этот шум изгнания
возникает в середине систолы, является
коротким, высоким по тембру и менее
скребущим, чем при истинном аортальном
стенозе.

Аускультация

  • Аускультация
    в классических точках (рис. 28) при
    спокойном обычном дыхании больного в
    вертикальном положении (стоя, сидя) или
    в горизон­тальном положении для
    тяжело больных (основной или 1 этап);

  • дополнительные
    приемы, этапы аускультации.

Правила:

  • тихо
    и тепло в помещении;

  • адаптация
    к тишине не менее 5 минут (острота
    слуха возрастает в 10 раз);

  • фонендоскоп
    плотно, но не сильно прилежит к телу;

  • больной
    дышит неглубоко;

  • применяют
    этапную методику аускультации сердца.

1 точка: митральный
клапан — верхушка сердца, т.е. V межреберье
слева на 1-1,5 см кнутри от СКЛ;

2 точка: аортальный
клапан — во II-м межреберье справа от
грудины;

3 точка: клапан
легочного ствола — во II-м межреберье
слева от грудины;

4 точка: трикуспидальный
клапан — у основания мечевидного отростка;

5 точка: Боткина —
Эрба (клапан аорты) — место прикрепления
III-IV ребер к левому краю грудины.

В норме у здоровых людей выслушиваются
2 тона: 1 тон — систоли­ческий, 2 тон —
диастолический. Необходимо научиться
различать, где 1 тон, где 2 тон (табл. 8).

Таблица 8

Отличительные признаки I и II тонов

n/n

Признаки

Тон

Систолический
(1-й)

Диастолический
(2-й)

1

Место наилучшего

выслушивания

Верхушка
сердца

Основание

сердца

2

Отношение
к паузам сердца

Следует
после большой паузы

Следует после

малой
паузы

3

Продолжительность

0,09
— 0,12 с

0,05
— 0,07 с

4

Соотношение
с верхушечным толчком и пульсом сонной
артерии

Совпадает

Не
совпадает

Необходимо сравнить звучание 2 тона на
аорте и легочной артерии. Для этого
аускультация 2 и 3 точки проводится не
менее 2 раз: 2,3 точ­ка и снова 2,3 точка,
пока не разобрались в звучании тонов.
В норме 2 тон на аорте и легочной артерии
звучит одинаково и лучше, чем 1 тон.
Акцент 2 тона над аортой определяется,
если громкость 2 тона над аортой больше,
чем над легочной артерией. Напротив,
акцент 2 тона над легочной артерией
определяется, если звучность 2 тона над
легочной артерией больше, чем над аортой.

Если при аускультации сердца вместо
одного из тонов следуют два коротких
друг за другом тона, то говорят о
раздвоении, расщеплении то­нов.
Раздвоение может наблюдаться как у 1,
так и 2 тона.

Иногда, кроме 1 и 2 тонов, можно выслушать
в фазу диастолы 3 и 4 тоны: 3 тон после 2
(протодиастола), 4 тон перед 1 (пресистола),
а также можно выслушать щелчки:
внутрисистолический щелчок, диастолический
щелчок (тон) открытия мит­рального
клапана, перикард-тон при слипчивом
перикардите.

При выслушивании тонов на каждой
аускультативной точке необходимо

ответить на следующие вопросы:

  1. Сердечная
    деятельность ритмичная или аритмичная,
    частота сердечных сокращений (ЧСС).

  2. Какие
    тоны по звучанию: обычные, усиленные,
    ослабленные, нали­чие расщеплений
    тонов.

  3. Какое
    взаимоотношение 1 и 2 тона на верхушке,
    на сосудах, вза­имоотношение между
    2 тоном на аорте и легочной артерии.

  4. Наличие
    дополнительных тонов и щелчков.

Варианты изменения тонов сердца приведены
в табл. 9.

Таблица
9

Подвижность нижних краев легких, см

Смещение
верхней границы легких вниз и уменьшение
полей Кренига наблюдается при сморщивании
верхушек легких. Наиболее часто это
бывает при туберкулезном их поражении.

Смещение
верхней границы легких вверх и увеличение
полей Кренига отмечается при эмфиземе
легких, приступе бронхиальной астмы.

Положение
нижней границы легких может изменяться
в зависи­мости от конституциональных
особенностей организма. У лиц асте­нического
телосложения она находится несколько
ниже, чем у лиц нормостенического
телосложения, а у лиц гиперстенического
тело­сложения – несколько выше. Нижняя
граница легких временно сме­щается
вверх у женщин в последние месяцы
беременности.

Положе­ние нижней
границы легких может меняться и при
патологических состояниях, развивающихся
как в легких, так и в плевре, диафра­гме,
органах брюшной полости. Смещение нижней
границы легких вниз наблюдается при
остром (приступ бронхиальной астмы) или
хроническом (эмфизема легких) расширении
легких, а также при резком ослаблении
тонуса брюшных мышц и опущении органов
брюш­ной полости (спланхноптоз).

Смещение нижней
границы вверх чаще бывает односторонним
и зависит от следующих причин:

  1. от
    сморщивания легкого в результате
    разрастания в нем соеди­нительной
    ткани (пневмосклероз, фиброз легкого)
    или при полной закупорке нижнедолевого
    бронха опухолью, что ведет к постепен­ному
    спадению легкого – ателектазу;

  2. от
    скопления в плевральной полости жидкости
    или воздуха, которые постепенно оттесняют
    легкое вверх и медиально к его корню;

  3. от
    резкого увеличения печени (рак, саркома,
    эхинококк) или увеличения селезенки,
    например при хроническом миелолейкозе.

Двухстороннее
смещение нижней границы вверх может
быть при скоп­лении в брюшной полости
большого количества жидкости (асцит)
или воздуха (метеоризм).

Уменьшение
активной подвижности легочного края
наблюдается при воспалительной
инфильтрации или застойном полнокровии
лег­ких, понижении эластичных свойств
легочной ткани (эмфизема), массивном
выпоте жидкости в плевральную полость
и при сращении или облитерации плевральных
листков, а также при болевом синдроме
(перелом ребер, миозит, сухой плеврит,
межреберная невралгия), высокого стояния
диафрагмы при повышении внутрибрюшного
давления (асцит, метеоризм, ожирение,
значительное увеличение органов брюшной
полости).

Топографическая

линия

Справа

Слева

на

вдохе

на

выдохе

суммарно

на

вдохе

на

выдохе

суммарно

Среднеключичная

2

2

4

Средняя

подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

При
изложении этого раздела истории болезни
студенты иногда отмечают нижние границы
и подвижность нижнего края левого
легкого по тем же линиям, что и правого,
забывая, что по окологрудинной и
среднеключичной линиям слева нижние
границы и подвижность нижнего края
легких не определяются, в связи с чем
в таблице соответственно этим линиям
слева должен быть поставлен прочерк.

Определение абсолютной тупости сердца

Отмечая
в таблице подвижность нижних краев
легких, допустимо указывать их в
сокращенном виде, например, ±2 = 4 см,
подразумевая, что значение 2 см
соответствует подвижности нижнего края
легких в фазу вдоха, значение – 2 см –
подвижности нижнего края легких в фазу
выдоха, а значение = 4 см – суммарной
подвижности нижнего края легких.

топографические
линии справа слева

среднеподмышечная
линия 6 см 6 см

лопаточная
линия 4 см 4 см.

При аускультации легких над всей
поверхностью дыхание везикулярное,
незвучная крепитация в подлопаточных
областях с обеих сторон.

Бронхофония равномерно проводится над
симметричными отделами грудной клетки.

9. Слабость.

Определение абсолютной тупости сердца

Этот
неспецифический симптом часто встречается
у больных с сердечной недостаточностью.
Он обусловлен снижением перфузии
скелетной мускулатуры при уменьшении
сердечного выброса.

Слабость,
возникающая при выполнении обычной
(привычной больному) физической нагрузки.
Характерна для больных имеющих второй
функциональный класс хронической
сердечной недостаточности (NYHA).

Слабость,
возникающая при выполнении незначительных
(меньших, чем привычные больному)
физических нагрузок.
Характерна для больных, имеющих третий
функциональный класс хронической
сердечной недостаточности (NYHA).

Постоянная
слабость, не исчезающая даже в покое.
Характерна
для больных, имеющих четвертый
функциональный
класс хронической
сердечной недостаточности (NYHA).

Причиной
слабости может быть применение некоторых
лекарственных препаратов (β-адреноблокаторов,
мочегонных), пониженное артериальное
давление. Внезапная слабость нередко
предшествует или сопутствует острому
инфаркту миокарда.

Органы кровообращения

Имеется умеренно выраженная пульсация
сосудов шеи, умеренно выраженное
набухание яремных вен. Область сердца
не изменена. Верхушечный толчок хорошо
виден на глаз, куполообразный в 6
межреберье на 1 см кнаружи от
срединно-ключичной линии. Четко видна
пульсация справа от мечевидного отростка,
в эпигастральной области, усиливающаяся
в вертикальном положении больного.

При пальпации верхушечный толчок
площадью 6 кв. см, усиленный, в 6 межреберье
на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной
линии. Во 2 межреберье справа от грудины
пальпируется систолическое «кошачье
мурлыканье». «Кошачье мурлыканье»
пальпируется также на сонных артериях.
Пальпация области сердца безболезненная.

правая- на 3 см кнаружи от правого
края грудины в 4 межреберье;

левая- на 1 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии в 6 межреберье,
совпадает с верхушечным толчком;

верхняя -во 2 межреберье по
левой парастернальной линии.

правая- по левому краю грудины
в 4 межреберье;

левая- по левой среднеключичной
линии в 6 межреберье;

верхняя- 3 межреберье по левой
парастернальной линии.

Положение больного и врача такое же,
как и при проведении поверх­ностной
пальпации.

  1. Пальцы
    пальпирующей руки должны быть слегка
    согнуты так, чтобы 3 пальца (обычно 2, 3
    и 4) составили прямую линию.

  2. Пальцы
    устанавливают параллельно пальпируемому
    органу, а движения пальцев в процессе
    пальпации — перпендикулярно.

  3. Движения
    пальцев проводят в строгом соответствии
    с фазами дыхания.

Первый
этап: установка
пальцев.

Второй
этап: создание
складки кожи при вдохе больного.

Третий
этап:
на выдохе погружение в брюшную полость
и прижатие органа к задней брюшной
стенке.

Четвертый этап: в момент наибольшего
выдоха проводят пальцы поперек органа
(тракция).

В
процессе пальпации необходимо определить
топографию органа, размеры (толщина, на
каком протяжении пальпируется),
консистенцию, поверхность, смещаемость,
болезненность, урчание (для кишечника).

10. Головная боль.

Головная
боль при повышенном артериальном
давлении.

Следует
помнить, что строгой зависимости между
интенсивностью головной боли и уровнем
артериального давления не наблюдается.
Для «гипертонических» головных болей
характерно их появление по утрам, чаще
в затылке, причем при вставании с постели
боль ослабевает и к концу первой половины
дня совершенно исчезает.

Иногда головная
боль появляется под вечер после трудового
дня, в особенности после сильного
психического напряжения. Головная боль
при повышенном артериальном давлении
часто носит пароксизмальный характер,
однако очень сильные головные боли в
виде приступов могут быть следствием
небольших мозговых кровоизлияний.

Головная
боль при разрыве аневризмы сосудов
головного мозга.
Начинается внезапно, остро, достигает
максимума в течение нескольких минут.
Нарушение зрения, одностороннее онемение
тела слабость, отсутствие речи могут
предшествовать головной боли или
возникать вслед за ней и продолжаться
после того как она исчезает. В случае
кровоизлияния головная боль чрезвычайно
тяжелая, локализована в затылке и шее,
длится много дней и сочетается с
тугоподвижностью шеи.

11. Головокружение и обмороки.

Больные
часто используют термин «головокружение»
для описания разнообразных ощущений,
например слабости. Некоторые из этих
ощущений совершенно не подходят под
данное определение, например расплывчатость
зрения, слепота, головная боль, покалывание,
«хождение на ватных ногах». Необходимо
тщательно собирать анамнез, чтобы
определить, действительно ли больной,
жалующийся на головокружение, испытывает
это состояние.

ПОДРОБНОСТИ:   Болит с левой стороны в области сердца — Сердце

Истинное
головокружение можно подразделить на
две формы: с ощущением перемещения
больного по отношению к окружающему
пространству и с ощущением перемещения
предметов по отношению к больному.
Первое обычно обусловлено кратковременной
ишемией всего головного мозга и может
наблюдаться при сердечной недостаточности,
при серьезных нарушениях ритма сердца
и проводимости. Второй тип головокружения
чаще наблюдается при спазме или
несимметричном атеросклеротическом
поражении церебральных сосудов.

Обмороком
называют потерю сознания в результате
ухудшения кровоснабжения мозга. Перед
развитием истинного обморока больные
часто отмечают продромальные признаки:
ощущение слабости, легкости в голове,
тяжесть в ногах. Затем появляется
ощущение движения пола и окружающих
предметов, появляются «мушки» перед
глазами, зрение ослабевает, может
возникнуть шум в ушах, появляется
тошнота, иногда рвота. Лицо становится
бледным или пепельного цвета, очень
часто тело покрывается холодным липким
потом.

Причины
обмороков представлены в таблице 1.

Сосудосуживающий
обморок (вазовагальный).
Связан с внезапным снижением артериального
давления с брадикардией (снижением
частоты сердечных сокращений) или без
нее. Сопровождается тошнотой, повышенным
потоотделением, зевотой, расширением
зрачков, учащенным дыханием. Часто
встречается у молодых людей и является
ответом на страх или ушиб.

Таблица
1.

Гемодинамические
причины обмороков

  1. Неадекватные
    механизмы вазоконстрикции

    1. Сосудосуживающий
      (вазовагальный)

    2. Ортостатическая
      гипотензия

    3. Синокаротидный
      (см. брадиаритмии)

  2. Механическое
    ограничение венозного возврата

    1. Миксома
      предсердия, шаровидный клапанный тромб

  3. Снижение
    сердечного выброса

    1. Препятствие
      выбросу крови из левого желудочка:

  • аортальный
    стеноз;

  • гипертрофический
    субаортальный стеноз

  • Препятствие
    кровотоку по легочной артерии:


  • стеноз легочной артерии;

    • первичная
      легочная гипертензия;

    • эмболия
      легочной артерии

  • Обширный
    инфаркт миокарда

  • Тампонада
    сердца

  • Аритмии

    1. Брадиаритмии:

    • атриовентрикулярная
      блокада высоких степеней с приступами
      Морганьи-Адамса-Стокса;

    • желудочковая
      асистолия;

    • синусовая
      брадикардия;

    • синоатриальная
      блокада;

    • остановка
      синусового узла;

    • синдром
      слабости синусового узла

  • Тахиаритмии:

    • периодическая
      фибрилляция желудочков в сочетании
      с брадиаритмнями или без них;

    • желудочковая
      тахикардия;

    • суправентрикулярная
      тахикардия без атриовентрикулярной
      блокады

    Обморок
    вследствие ортостатической гипотензии.
    Обморок возникает при снижении
    артериального давления после принятия
    вертикального положения вследствие
    нарушения вазоконстрикторной реактивности
    сосудов нижних конечностей, отвечающих
    за сопротивление и емкость сосудов. По
    своему характеру такое обморочное
    состояние мало чем отличается от
    вазовагального обморока, однако его
    основной чертой является зависимость
    от положения тела: наиболее часто он
    развивается при переходе из горизонтального
    положения в вертикальное или при
    длительном стоянии. Такие обмороки
    мо1ут встречаться у практически здоровых
    людей, носить семейный характер. Ощущение
    слабости иногда возникает при резких
    наклонах. При этом вначале артериальное
    давление слегка понижается, а затем
    устанавливается на еще более низком
    уровне. Сознание быстро восстанавливается
    в горизонтальном положении. У пожилых
    гипотензия может наблюдаться после
    приема пищи («послеобеденный» обморок).
    Причиной такого обморока является
    снижение систолического артериального
    давления, после приема пищи (приблизительно
    на 20 мм рт. ст.), длящееся до 1 часа. Чаще
    всего оно не сопровождается какими-либо
    симптомами, но может приводить к
    предобморочным и обморочным состояниям.
    Ортостатическая гипотензия является
    одним из первых проявлений заболеваний
    нервной системы.

    Синокаротидный
    обморок.
    Обморок, обусловленный влиянием
    каротидного синуса, может возникать
    как спонтанно, так и при повороте головы
    в сторону, ношении тугого воротничка
    или при бритье в области каротидного
    синуса. Приступ всегда возникает в
    вертикальном положении, обычно когда
    больной стоит на месте. Период
    бессознательного состояния длится, как
    правило, менее нескольких минут,
    чувствительность восстанавливается
    сразу после возвращения сознания. Чаще
    заболевают мужчины в возрасте старше
    60 лет, имеющие в анамнезе ишемическую
    болезнь сердца, атеросклеротическое
    сужение сонных артерий и артериальную
    гипертензию. Другими предрасполагающими
    факторами возникновения синокаротидного
    обморока могут быть различные патологии
    области шеи, в том числе опухоли. У
    больных с гиперчувствительностью
    каротидного синуса очень часто выявляют
    аномалии функции синусового узла и
    атриовентрикулярной проводимости.

    Обморок,
    обусловленный миксомой предсердия или
    шаровидным клапанным тромбом.
    Миксома предсердия и шаровидный клапанный
    тромб могут перекрывать правое или
    левое атриовентрикулярное отверстие,
    что приводит к появлению признаков
    сердечной недостаточности и обморокам.
    Характерным признаком обморока при
    наличии миксомы предсердия или шаровидного
    тромба является его возникновение при
    наклоне туловища, изменении положения
    тела. Дополнительный признак — возникновение
    одышки и появление или изменение
    сердечных шумов, связанных с переменой
    положения тела. Обморок при митральном
    стенозе — редко встречающееся явление,
    поэтому, когда больной с клинической
    картиной митрального стеноза жалуется
    на обмороки, необходимо исключить
    наличие миксомы левого предсердия или
    шаровидного тромба. Однако обморок при
    митральном стенозе может возникнуть
    по другим причинам: при тяжелой обструкции
    выносящего тракта левого желудочка,
    при фибрилляции предсердий, легочной
    гипертензии или эмболии в мозговые
    сосуды.

    Обморок,
    обусловленный препятствием выбросу
    крови
    из левого
    желудочка (аортальный и гипертрофический
    субаортальный стенозы).
    При наличии препятствия выбросу крови
    из левого желудочка обмороки связаны
    с физической нагрузкой, их называют
    обмороками напряжения. Обмороки
    напряжения являются признаком всех
    типов заболеваний сердца, при которых
    сердечный выброс фиксирован и не
    возрастает или, наоборот, снижается при
    физической нагрузке. Механизмы
    возникновения обмороков при аортальном
    и гипертрофическом субаортальном
    стенозе (синоним — гипертрофическая
    обструктивная кардиомиопатия) сходны.
    При наличии препятствия кровотоку в
    выходном тракте левого желудочка во
    время физической нагрузки возрастает
    давление в левом желудочке без повышения
    давления в аорте. В результате стимуляции
    механорецепторов левого желудочка
    снижается активность симпатической и
    повышается активность парасимпатической
    нервной системы. Вследствие этого
    снижается артериальное давление и
    урежается час-гота сердечных сокращений.
    Обмороки являются прогностически важным
    признаком при аортальном стенозе:
    пациенты живут в среднем 2-3 года, если
    не был имплантирован искусственный
    аортальный клапан. Для гипертрофической
    кардиомиопатии характерно возникновение
    обмороков в молодом возрасте. Важен
    семейный анамнез обмороков, а также
    сведения о внезапной смерти родственников
    в молодом возрасте. Обморок при
    гипертрофической обструктивной
    кардиомиопатии возникает внезапно, в
    горизонтальном положении, при длительном
    стоянии, кашле, во время или сразу после
    прекращения физического усилия. Степень
    препятствия кровотоку в выходном тракте
    левого желудочка изменяется: она больше
    при увеличении сократимости миокарда,
    уменьшении размера полости левого
    желудочка, уменьшении постнагрузки
    (давление в аорте). Проба с натуживанием,
    тяжелый приступ кашля, прием сердечных
    гликозидов, нитратов приводят к гипотензии
    (пониженное артериальное давление) и
    обморокам. У больных с гипертрофической
    кардиомиопатией и обмороками часто
    выявляются ишемия миокарда и «пробежки»
    неустойчивой желудочковой тахикардии.
    Выраженная гипертрофия и желудочковая
    тахикардия являются прогностически
    неблагоприятными признаками: больные
    часто умирают внезапно.

    Обморок,
    обусловленный препятствием кровотоку
    по легочной артерии (стеноз легочной
    артерии, первичная легочная гипертензия,
    эмболия легочной артерии).
    При препятствии кровотоку по легочной
    артерии обмороки возникают при физической
    нагрузке. Препятствие кровотоку в
    выходном тракте правого желудочка
    приводит к неполному опорожнению
    последнего, в результате чего возрастает
    его конечно-диастолическое давление,
    уменьшается ударный объем. Сердечный
    выброс в покое долгое время остается в
    пределах нормальных значений, однако
    он не может адекватно увеличиваться
    при физической нагрузке. Последующее
    снижение сердечного выброса и гипотензия
    приводят к возникновению обмороков при
    физической нагрузке. Заподозрить
    тромбоэмболию легочной артерии позволяет
    сочетание болей в груди с потерей
    сознания. Обморочные состояния напряжения
    предполагают массовую эмболию легочной
    артерии. Сознание может восстанавливаться,
    если эмбол переместится в мелкие ветви
    легочной артерии.

    Обморок
    у больных с обширным инфарктом миокарда.
    Обмороки встречаются у 5-12% пожилых
    больных с острым инфарктом миокарда и
    являются прогностически неблагоприятным
    признаком, указывающим на большой объем
    поражения миокарда. Потерю сознания
    при инфаркте миокарда вызывает внезапное
    снижение сердечного выброса, приводящее
    к гипотензии и снижению кровоснабжения
    головного мозга, либо нарушение ритма
    (желудочковая тахикардия или брадиаритмии).
    Вазовагальные реакции, вызванные
    стимуляцией барорецепторов левого
    желудочка, наблюдаются при заднем
    инфаркте миокарда или ишемии в бассейне
    правой коронарной артерии. При нестабильной
    стенокардии обмороки встречаются редко.

    Обморок
    при
    тампонаде
    сердца.
    Скопление крови в полости перикарда
    приводит к увеличению внутрисердечного
    давления, ухудшению диастолического
    наполнения желудочков и снижению
    ударного объема. В результате снижается
    артериальное давление, ухудшается
    перфузия миокарда и жизненно важных
    органов.

    В
    случае, когда тампонада сердца сразу
    не привела к смертельному исходу, больной
    может быть возбужден или напротив,
    впадает в ступорозное состояние. Кожные
    покровы становятся холодными. Наблюдается
    прогрессирующее снижение артериального
    давления и повышение венозного давления,
    развивается тахикардия, учащается
    дыхание. Тоны сердца могут прослушиваться
    в отдалении или вообще не определяться.
    Развивается анурия.

    Обмороки
    при аритмиях.
    При умеренной брадикардии увеличивается
    период наполнения, что приводит к
    увеличению ударного объема. Минутный
    объем крови остается на уровне, позволяющем
    адекватно кровоснабжать органы и ткани.
    Выраженное замедление желудочкового
    ритма (менее 40-35 уд/мин) вызывает снижение
    мозгового кровотока. Наиболее частой
    причиной возникновения выраженной
    брадикардии является полная
    атриовентрикулярная блокада. Это
    нарушение проводимости клинически
    проявляется слабостью и, нередко,
    обмороками. Обморочные состояния,
    развившиеся в результате тяжелого
    нарушения проводимости и, как следствие,
    брадикардии, принято называть синдромом
    Морганьи-Адамса-Стокса. Приступы обычно
    протекают в виде мгновенной слабости,
    возникающей вне зависимости от положения
    тела. Затем вольной внезапно теряет
    сознание; после асистолии, продолжающейся
    несколько секунд, он бледнеет. Более
    длительный период асистолии приводит
    к клинической смерти: кожа становится
    цианотичной, отмечается судорожное
    дыхание, а затем его прекращение, Зрачки
    становятся неподвижными и расширяются.
    После успешной реанимации у части
    больных длительно могут сохраняться
    спутанность сознания и неврологическая
    симптоматика, обусловленная ишемией
    мозга. Подобные приступы могут повторяться
    несколько раз в день. Тахикардия также
    вызывает изменения гемодинамики. При
    умеренной тахикардии ударный объем
    крови увеличивается. При
    выраженной тахикардии уменьшается
    диастолическое наполнение желудочков
    и ударный объем крови, наоборот, снижается.
    Это может привести к гипотонии и обмороку.

  • Выявление асцита — наличия свободной жидкости в брюшной полости

    Косвенными признаками наличия большого
    количества свободной жид­кости
    является увеличение объема живота и
    выпуклый пупок.

    • Основной
      метод — метод флюктуации (предварительно
      больной должен опорожнить мочевой
      пузырь).

    Рис. 35.
    Проведение перкуссии живота

    Рис.
    36.
    Применение
    метода

    флюктуации

    При вертикальном положении больного
    производят перкуссию сверху вниз по
    срединной линии и среднеключичным
    линиям, от подреберий и мечевид­ного
    отростка, от тимпанического звука до
    появления притупления по вы­шеперечисленным
    линиям (граница притупления имеет форму
    вогнутой в центре линии), определяют
    предполагаемый уровень жидкости (тупой
    звук) (рис. 35).

    Врач устанавливает ладони на фланках
    ниже уровня тупости, как правило, на
    уровне пупка. Ладонь левой руки плотно
    прижимают к брюшной стенке. Согнутыми
    пальцами правой руки толчкообразно
    проминают брюшную стенку на 2-3 см. Так
    как жидкость практически не сжимается,
    то толч­кообразные движения с одной
    стороны, приводит к тому, что левая
    ладонь врача испытывает при этом
    толчкообразное выбухание брюшной стенки
    (флюктуацию).

    • Дополнительный метод – перкуторный
      (рис. 37). Проводится, как правило, у
      постельных больных. Больной укладывается
      на бок и перкуторно сверху вниз определяют
      наличие горизонтального уровня
      притупления. Если обна­руживается
      притупление, то больного кладут на
      другой бок и перкутиру­ют сверху
      вниз. Для наличия свободной жидкости
      в брюшной полости ха­рактерно
      перемещение притупления.

    а

    б

    Рис.
    37.

    Выявление асцита методом перкуссии:
    а – первый этап; б – второй этап

    43.Пальпация почек.Симптом Пастернацкого.Исследование мочевого пузыря.

    выполняют
    в положении больного стоя,лежа в
    горизонтальном положении,на боку.При
    увеличении определяют
    поверхность,размер,форму,подвижность,болезненность.В
    норме пальпируется только нижний сегмент
    правой почки у астеников,при хорошем
    расслаблении мышц брюшной стенки.Пальпация
    глубокая,с использованием дыхатедьных
    движений больного(одна рука держит
    больного сзади,другая погружается в
    живот).

    Полностью почки можно пальпировать
    при их дистонии или опущении(нефроптоз).Умеренное
    увеличение-при воспалительном
    процессе,бугристость и сильное
    увеличение-при опухоли,поликистозе,опухоли.Болезненность
    почки при поколачивании по пояснице
    ребром ладони в области XII ребра-при
    мочекаменной болезни,воспалительном
    процессе(пиелонефрит,гидронефроз) в
    почке.

    Это
    периодическое побледнение одного или
    нескольких пальцев рук или ног,
    сопровождающееся появлением боли.
    Симптом обусловлен локальным спазмом
    артерий и развитием ишемии. Наблюдается
    при синдроме Рейно.

    14. Повышение температуры.

    Повышение
    температуры может наблюдаться при
    миокардите, ревматизме, бактериальном
    эндокардите, инфаркте миокарда,
    тромбофлебите.

    Проведите
    оценку общего состояния больного:
    удовлетворительное, средней тяжести,
    тяжелое, крайне тяжелое, клиническая
    смерть.

    Проведите
    общий осмотр больного.

    1)
    положения больного;

    2)
    окраски кожных покровов;

    3)
    состояния подкожно-жировой клетчатки.

    1)
    активным;

    2)
    пассивным, когда больной не может
    самостоятельно изменить его (обморок,
    коллапс);

    3)
    вынужденным (приносящим облегчение).

    Общие правила пальпации

    1. Необходимо
      хорошо ориентироваться в топографии
      органов брюшной полости.

    2. Пальпация
      проводится в положении больного лежа
      на спине (рис. 38). При этом ноги больного
      слегка согнуты в коленях. Исследователь
      занимает место справа от лежащего
      больного.

    3. Руки
      врача должны быть теплыми с коротко
      подстриженными ногтями.

    4. Научить
      больного «дыханию животом» (при глубокой
      пальпации).

    1. Виды вынужденного положения.

    в горизонтальном
    положении кровь из нижних конечностей
    и брюшной полости в большем количестве
    поступает по венам в правое сердце. При
    сердечной недостаточности сердце не
    способно принять и перекачать увеличившееся
    количество крови. В легочных венах и
    капиллярах поднимается давление,
    развивается интерстициальный отек
    легких, уменьшается растяжимость
    легочной ткани, повышается сопротивление
    прохождению воздуха по бронхиальному
    дереву. В положении лежа повышается
    уровень диафрагмы, что уменьшает
    жизненную емкость легких и способствует
    возникновению одышки.

    ПОДРОБНОСТИ:   Как лечится бак эндокардит клапанов сердца

    В
    положении стоя одышка должна уменьшаться,
    но такое положение утомительно для
    больного. Поэтому пациенты стараются
    занять более высокое положение в кровати,
    подкладывая под голову и спину подушки
    (ортопноэ). Тяжесть симптома можно
    оценить по
    количеству подушек, подкладываемых
    больным, чтобы уменьшить одышку. Больные
    с тяжелой сердечной недостаточностью
    вынуждены проводить ночь в положении
    сидя.

    Положение
    сидя, наклонившись вперед.
    Такое положение Принимают больные с
    сухим перикардитом. В этом положении
    уменьшаются взаимное смещение листков
    перикарда
    при
    работе Сердца, раздражение рецепторов
    в перикарде, боль.

    Пальпация сигмовидной кишки, 4 момента пальпации

    1. установка
      пальцев параллельно длиннику сигмы (в
      левой подвздошной области в нижней
      трети расстояния между пупком и
      пупартовой связкой параллельно ходу
      пупартовой связки) при этом указательный
      палец слегка сгибают, чтобы кончики не
      менее 3-х пальцев составили прямую
      линию;

    Рис.
    40.
    Определение локализации сигмовидной
    кишки

    1. оттягивание
      кожной складки в направлении к пупку
      на вдохе;

    2. погружение
      пальцев в брюшную полость на выдохе;
      скольжение в направлении, перпендикулярном
      продольной оси органа в момент
      максимального выдоха.

    Пальпируется
    в 90 % случаев.

    Рис. 41.Пальпация сигмовидной кишки

    Проделать все эти действия в левой
    подвздошной области и дать оценку сигме:
    а) ширина в норме — 2-3 см; б) на каком
    протяжении пальпируется — длина отрезка,
    доступного пальпации, 6 — 8 см; в) наличие
    или отсутствие болезненности; г)
    подвижность (подвижна, малоподвижна,
    неподвижна); д) консистенция (плотная,
    эластичная); е) поверхность (гладкая,
    бугрис­тая); ж) урчание (наличие или
    отсутствие).

    Пальпация
    слепой кишки — пальпируется
    в правой подвздошной области. Линию
    между передним верхним бугорком
    подвздошной кости и пупком мысленно
    делим на 3 части, линию пальцев ставим
    косо на границе между наружной и средней
    третью. Проделываем все 4 этапа пальпации,
    даем характерис­тику слепой кишки.
    Пальпируется в 80 % случаев.

    Рис.
    42.
    Выявление положения слепой кишки (а) и
    ее пальпация (б)

    пальпируется в левом фланке, пальпа­ция
    бимануальная (рис. 44). (Если врач хорошо
    владеет обеими руками, подтягивать
    мышцы поясничной области можно правой
    рукой, а левой рукой проводить пальпацию).
    Линия пальцев пальпирующей руки
    устанавливается параллель­но правой
    прямой мышце живота, вторая рука
    подтягивает кпереди мышцы поясничной
    области, выполняем 4 момента пальпации.
    Даем характеристику качеств нисходящей
    ободочной кишки.

    Рис.
    44.
    Пальпация нисходящей ободочной кишки

    2. Окраска кожных покровов.

    Акроцианоз

    синюшное окрашивание кончиков пальцев,
    носа,
    ушных раковин. Симптом наблюдается при
    сердечной недостаточности, обусловлен
    замедлением тока крови, особенно
    выраженным в удаленных от сердца частях
    тела, и увеличением концентрации
    восстановленного гемоглобина (> 50
    мг/л). Акроцианоз необходимо сличать от
    центрального цианоза (см. табл. 2).

    Постоянная
    бледность кожи.
    Наблюдается при аортальных пороках
    сердца (стеноз устья аорты и недостаточность
    клапанов аорты)
    и
    у некоторых больных с артериальной
    гипертонией. Бледность обусловлена
    уменьшением капиллярного кровотока в
    коже.

    Кратковременная
    бледность кожи.
    Обусловлена временным уменьшением
    капиллярного кровотока в коже. Возникает
    при острой сосудистой и сердечной
    недостаточности.

    Таблица
    2

    Сравнительная
    характеристика центрального и
    периферического цианоза

    Центральный
    цианоз

    Периферический
    цианоз

    1. Причина
      — заболевание легких и нарушение
      оксигенации

    1. Причина
      — заболевание сердца и снижение
      скорости кровотока, в результате чего
      кровь более полно отдает кислород, и
      увеличивается содержание восстановленного
      гемоглобина

    1. Диффузный

    1. Акроцианоз

    1. Кожа
      теплая

    1. Кожа
      холодная, т.к. снижена скорость
      кровотока и увеличена теплоотдача

    1. При
      растирании мочки уха цвет меняется
      следующим образом: цианоз — бледность
      — цианоз

    1. При
      растирании мочки уха цвет меняется
      следующим образом: цианоз — бледность
      — розовая окраска (из-за увеличения
      скорости кровотока)- цианоз

    Гиперемия
    кожи.
    Симптом наблюдается при нейроциркуляторной
    дистонии и у некоторых больных с
    артериальной гипертонией, особенно при
    повышении артериального давления.

    Пальпация желудка

    Методом аускультативной аффрикции
    определяем положение большой кривизны
    желудка относительно пупка (рис. 45).

    Рис.
    45.
    Определение локализации большой кривизны
    желудка

    методом
    аускультативной аффрикции

    Затем
    проводится глубокая скользящая пальпация
    области большой кривизны (рис. 46).
    Пальпация желудка включает использование
    4 приемов: 1) Для этого линия пальцев
    устанавливается по линии расположе­ния
    большой кривизны. 2) Складка кожи
    собирается на вдохе в направлении вверх
    (от пупка). 3) На выдохе пальцы погружаются
    в брюшную полость. 4) Пос­ле окончания
    выдоха рука скользит в направлении
    перпендикулярном по­ложению большой
    кривизны (к пупку).

    Рис.
    46.
    Пальпация большой кривизны желудка

    Пальпация тела желудка проводится путем
    последовательной пальпации всего
    пространства от мечевидного отростка
    до большой кривизны. Линия пальцев
    устанавливается горизонтально, кожная
    складка собирается на вдохе вверх, на
    выдохе пальцы погружаются в брюшную
    полость, скольже­ние осуществляется
    к пупку (вниз). Основная цель пальпации
    области желудка — поиски локализации
    болезненности, опухолей.

    Пальпация пилоро-дуоденальной зоны

    Проводится по биссектрисе прямого угла,
    образованного горизонтальной линией,
    проведен­ной по нижней границе большой
    кривизны желудка, и срединной линией.
    Кожная складка собирается на вдохе в
    направлении вверх (от пупка), на выдохе
    пальцы погружаются в брюшную полость.
    После выдоха — скольжение в направлении,
    перпендику­лярном оси пилоро-дуоденальной
    зоны (рис. 47).

    а

    б

    Рис.
    47.
    Определение положения привратника (а)
    и его пальпация (б)

    Пальпация поджелудочной железы

    Проводится пальпация головки поджелудочной
    железы в треугольнике Дежардена,
    образованном средней линией тела,
    линией, соединяющей передний край правой
    подмышечной впадины и пупок, третьей
    стороной треугольника является
    горизонталь, проведенная на 3 см выше
    пупка

    (рис. 48).

    Определение абсолютной тупости сердца

    Линия пальцев устанавливается справа
    от средней линии тела на 3 см вы­ше
    пупка. Кожная складка на вдохе собирается
    вверх, на выдохе пальцы погружаются в
    живот, после окончания выдоха скольжение
    вниз. Тело под­желудочной железы
    пальпируется симметрично слева от
    средней линии те­ла, хвост поджелудочной
    железы пальпируется еще левее и на 3 см
    выше. В норме поджелудочная железа не
    пальпируется.

    Рис.
    48.
    Схема расположения поджелудочной железы

    Топографическая перкуссия лёгких Нижние границы лёгких

    Следует помнить, что перкуссия селезенки
    используется лишь для ориентировочного
    определения размеров селезенки. Перкуссия
    селезенки проводится в положении
    больного лежа на спине или на правом
    боку. При положении на спине больной
    лежит на койке с низким изголовьем, его
    руки вытянуты вдоль ту­ловища.

    Если
    в положении на боку, то на правом боку,
    голова его несколько склонена к грудной
    клетке, левая рука согнута в локте­вом
    суставе, свободно лежит на передней
    поверхности грудной клетки, правая нога
    вытянута, левая — согнута в коленном и
    тазо­бедренном суставах (рис. 56).
    Положение больного на правом боку,
    длинник селезеночной тупости определяем
    перкуссией от l.

    Рис. 56.
    Определение перкуторных границ селезенки

    Пальпация селезенки проводится в
    положении больного лежа на спине или
    на правом боку. При положении на спине
    больной лежит на койке с низким изголовьем,
    его руки вытянуты вдоль ту­ловища.
    Если в положении на боку, то на правом
    боку, голова его несколько склонена к
    грудной клетке, левая рука согнута в
    локте­вом суставе, свободно лежит на
    передней поверхности грудной клетки,
    правая нога вытянута, левая — согнута в
    коленном и тазо­бедренном суставах.

    Врач сидит справа от больного лицом к
    нему. Левая рука врача располагается
    на левой половине грудной клетки больного
    между VII и Х ребром и несколько сдавливает
    ее, ограничивая ее движение при дыхании.
    Правая рука врача со слегка согнутыми
    пальцами располагается на переднебоковой
    поверхности брюшной стенки больного у
    края реберной дуги. Затем на выдохе
    больного правая рука врача слегка
    надавливает брюшную стенку, образуя
    карман (рис. 57).

    Рис. 57.Пальпация селезенки на вдохе

    Далее врач предлагает больному сделать
    глубокий вдох (рис. 58). Этот прием повторяют
    несколько раз, исследуя доступный
    пальцам край селезенки.

    Рис.
    58. Пальпация
    селезенки на вдохе

    При пальпации селезенки обращают
    внимание на ее размеры, болезнен­ность,
    плотность, консистенцию, форму,
    подвижность, определяют наличие вырезок
    на переднем крае. В норме селезенка не
    пальпируется.

    Увеличенная и пальпируемая селезенка
    определяется при гепатитах, циррозах
    печени, сепсисе, болезнях кроветворения.

    Топографические
    линии

    правое
    лёгкое

    левое
    лёгкое

    l.parasternalis

    верхний
    край VI ребра

    ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

    l.medioclavicularis

    нижний
    край VI ребра

    ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

    l.axillaris
    ant.

    VII
    ребро

    VII
    ребро

    l.axillaris
    med.

    VIII
    ребро

    IX
    ребро

    l.axillaris
    post.

    IX
    ребро

    IX
    ребро

    l.scapularis

    X
    ребро

    X
    ребро

    l.paravertebralis

    на
    уровне остистого отростка XI грудного
    позвонка

    Справа

    Слева

    Спереди

    3см
    выше уровня ключицы

    3,5см
    выше уровня ключицы

    Сзади

    на
    уровне остистого отростка

    VII
    шейного позвонка

    0,5
    см выше уровня

    остистого
    отростка

    VII
    шейного позвонка

    Ширина
    полей Кренига справа – 5 см, слева – 5,5
    см

    Отметив правую и
    левую границы относительной тупости
    сердца, определяют ее поперечник. Для
    этого от найденных точек опускают как
    бы два перпендикуляра на переднюю
    срединную линию (обычно справа – в
    четвертом, а слева – в пятом межреберьях),
    измеряя затем полученные отрезки справа
    (обычно 3 – 4см) и слева (8 -9см) и суммируя
    полученные величины. В норме поперечник
    относительной тупости сердца составляет
    11 – 13см.

    Если
    определить границы относительной
    тупости сердца справа в третьем, четвертом
    и пятом межреберьях, а также границы
    сосудистого пучка справа и слева во
    втором межреберье (см. ниже) и соединить
    полученные точки таким образом, чтобы
    образовались соответственно правый и
    левый контуры, то мы будем иметь
    представление о конфигурации сердца.

    При этом особое внимание обращают на
    угол, который образуется по левому
    контуру (обычно в третьем межреберье
    на 2 см кнаружи от левого края грудины)
    между наибольшей дугой ушка левого
    предсердия и выпуклой кнаружи дугой
    начавшегося контура левого желудочка
    (так называемая талия сердца). В норме
    этот угол должен быть тупым.

    В тех случаях,
    когда происходит расширение левого
    предсердия, указанный угол увеличивается,
    становится менее заметным, а иногда и
    совсем исчезает («талия сердца
    сглаживается»). Обычно этому соответствует
    также смещение границ относительной
    тупости сердца вверх и вправо за счет
    гипертрофии и дилатации левого предсердия
    и правого желудочка.

    Образующаяся при
    этом конфигурация сердца носит название
    митральной. Напротив, при значительной
    гипертрофии и дилатации левого желудочка
    границы относительной тупости сердца
    смещаются кнаружи, а угол между ушком
    левого предсердия и контуром левого
    желудочка становится прямым («талия
    сердца подчеркнута») и сердце приобретает
    аортальную конфигурацию (сердце в форме
    «сапога» или «сидящей утки»).

    При перкуторном
    определении границ абсолютной тупости
    сердца ориентируются на переход
    притупленного звука в тупой. Поскольку
    обнаружить такой переход бывает не
    всегда легко, при определении границ
    абсолютной тупости сердца пользуются
    методом тихой (а еще лучше – тишайшей)
    перкуссии.

    При определении
    правой границы абсолютной тупости
    сердца палец-плессиметр устанавливают
    параллельно краю грудины соответственно
    найденной границе относительной тупости
    сердца (1см кнаружи от правого края
    грудины в четвертом межреберье) и ведут
    тишайшую перкуссию влево, продолжая
    находиться на уровне четвертого
    межреберья, до полного исчезновения
    перкуторного звука. В норме правая
    граница абсолютной тупости сердца
    располагается по левому краю грудины.

    При
    определении левой границы абсолютной
    тупости сердца палец-плессиметр
    устанавливают также вертикально кнаружи
    от найденной

    предварительно
    левой границы относительной тупости
    сердца и ведут в том же межреберье (т.е.
    обычно в пятом) в медиальном направлении
    тишайшую перкуссию до полного исчезновения
    звука. Отметка при этом делается по краю
    пальца, обращенного в сторону притупленного
    звука (т.е. по наружному). В норме левая
    граница абсолютной тупости сердца
    располагается на 2 – 2,5см кнутри от левой
    среднеключичной линии, хотя иногда
    может и совпадать с левой границей
    относительной сердечной тупости.

    Верхнюю границу
    абсолютной тупости сердца перкутируют
    по той же линии, что и при определении
    верхней границы относительной тупости
    сердца, также используя метод тишайшей
    перкуссии. В норме верхняя граница
    абсолютной тупости сердца находится
    на уровне IV ребра.

    Определив левую
    и правую границы абсолютной тупости
    сердца, измеряют ее поперечник. В норме
    поперечник абсолютной тупости сердца
    соответствует длине перпендикуляра
    опущенного из точки, указывающей на
    левую границу абсолютной тупости
    сердца, на левый край грудины и составляет
    обычно 5 – 5,5см.

    В тех случаях,
    когда при обычной методике перкуссии
    не удается определить границы абсолютной
    тупости сердца, некоторые авторы
    рекомендуют установить палец-плессиметр
    в центр абсолютной тупости (обычно в
    пятом межреберье на 1 -2см кнаружи от
    левого края грудины) и вести тихую
    перкуссию вправо и влево, отмечая переход
    тупого звука в притупленный. Однако
    обнаружить такой переход чаще бывает
    сложнее, чем найти переход притупленного
    звука в тупой.

    Adblock detector