Апластическая анемия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6

 

Идиопатическая апластическая анемия – панцитопения с гипоцеллюлярным костным мозгом в отсутствие патологической инфильтрации и повышения количества ретикулиновых волокон. [2]  

Название протокола: Идиопатическая апластическая анемия у взрослых
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
D 61.3 – идиопатическая апластическая анемия.
Дата разработки протокола: 2015 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
*– препараты, закупаемые в рамках разового ввоза
АА – идиопатическая апластическая анемия
АД – артериальное давление
АЛГ – антилимфоцитарный глобулин
АЛТ – аланинаминотрансфераза
анти-Ха – антитромботическая активность
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТГ– антитимоцитарный глобулин
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
г – грамм
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза
ГКС – глюкокортикостероиды
ЕД – единица действия
ИСТ– иммуносупрессивная терапия
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
мг – миллиграмм
мл – милилитр
МЕ – международная единица;
МНО – международное нормализованное отношение
МПО – миелопероксидаза
нАА – нетяжелая апластическая анемия
НЭ – нафтилэстераза
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СЗП – свежезамороженная плазма
ТКМ – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток/костного мозга
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЦсА – Циклоспорин А
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография
FISH — Fluorescence in situ hybridization (Флюоресце́нтная гибридиза́ция in situ)
HLA – Human leukocyte antigen (антиген лейкоцитов человека)
Категория пациентов: взрослые пациенты с идиопатической апластической анемией.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.

Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин.

Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда — только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.

Апластическая анемия

Апластическая анемия

Причины

Согласно данным статистики, установить точную причину развития апластической анемии не удаётся в 50–70% случаев. Наиболее изучены врождённые типы:

  • при анемии Даймонда-Блекфена выявлены мутации генов 1, 13, 16 и 9;
  • при анемии Фанкони обнаружены изменения в парных хромосомах 1 и 7.

Кроме того, выделяют внутренние и внешние причины развития апластической анемии. К внутренним факторам относятся:

  • изменения в иммунной системе — связано с потерей регулирующей роли тимуса;
  • нарушения в эндокринной системе — обнаружена связь заболевания с кистами яичников (у женщин) и ухудшением деятельности щитовидной железы.

Привести к образованию анемии могут и внешние факторы:

  • инфекции: цитомегаловирус, вирусы герпеса, гепатита C, Эпштейна-Барра, а также перенесённые заболевания: мононуклеоз, грипп;
  • препараты: антибиотики (Тетрациклин, Стрептомицин), цитостатики (Треосульфан, Мелфан), сульфаниламиды (Сульфаэтидол, Сульфален), противотуберкулёзные лекарства (Рифампицин, Изониазид);
  • проникающая радиация;
  • химические агенты: нефтепродукты, ртуть.

Причина приобретенной апластической анемии остается неизвестной в 2-х из 3-х случаев.

Причины апластической анемии:

  • облучение при лечении опухолевых заболеваний (рак молочной железы, легких) или профессиональном контакте (работники атомных электростанций, отделений лучевой терапии)
  • вирусные инфекции — вирусные гепатиты, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, парвовирус В19, ВИЧ
  • побочный эффект лекарственных препаратов – появление апластической анемии не зависит от дозы или длительности приема
  • ожидаемый эффект лекарственных препаратов – цитостатики и антиметаболиты, уничтожая опухоль, одновременно губят здоровые клетки
  • контакт с токсическими веществами – бензол, инсектициды, мышьяк
  • беременность
  • системная красная волчанка и ревматоидный артрит
  • тимома

Апластическая анемия чаще встречается при миелодиспластическом синдроме, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, остром миелолейкозе.

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:

  • Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное — через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
  • Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой — главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
  • Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.

Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается — такие случаи относят к идиопатической форме.

Причины апластической анемией следующие:

  • Наличие внешних факторов, которые обладают миелотоксическим эффектом, то есть провоцируют цитостатические нарушения свертываемости крови. Сюда относятся и различные заболевания инфекционной и вирусной природы, и действие ионизирующего излучения, и некоторые лекарственные препараты (анальгин, противотуберкулезные препараты, некоторые виды антибиотиков), а также препараты, применяемые в химиотерапии.
  • Эндогенные, то есть внутренние, причины апластической анемии – накопление токсических веществ в результате внутренних нарушений и эндокринных сдвигов, например, в случае развития гипотериоза, уремии.
  • Аутоагрессия, когда у больного развивается индивидуальная чувствительность к антигенам и появляются антитела в крови.
  • Идиопатические формы апластической анемии. Различают у половины больных, диагностируют в случае, если установить причину развития заболевания не удалось.
Что может спровоцировать развитие болезни
Основные факторы апластической анемии

На современном этапе специалистам удалось изучить в наибольшей степени только врожденные виды апластических анемий. Так, в случае диагностирования анемии Фанкони причина заключается в изменениях в парных хромосомах I и VII. При анемии Даймонда – Блекфена мутируют гены хромосом I, XVI, XIX, и XIII. Свою роль в этих процессах может сыграть воздействие на организм свободных радикалов.

Классификация заболевания

 Клиническая классификация [2, 3]
 

Тяжелая АА
(Camittaatal., 1975) [цит. по 2]
Клеточность костного мозга менее 25% или 25-50% с менее 30% резидуальных гемопоэтических клеток
2 из 3 следующих признаков:
Нейтрофилы менее 0,5×109
Тромбоциты менее 20×109
Ретикулоциты менее 20×109
Сверхтяжелая АА
(Bacigalupoetal, 1988) [цит. по 2]
Те же критерии, что при тяжелой АА
нейтрофилы менее 0,2×109
Нетяжелая АА При отсутствии критериев тяжелой и сверхтяжелой АА 

Апластическую анемию разделяют на приобретённые и наследственные формы. Подобный вид представлен следующими случаями:

  • острый тип — заболевание возникает внезапно и быстро прогрессирует;
  • подострая анемия — развитие продолжается в течение 1–6 месяцев, протекает плавно;
  • хронический тип — продолжительность более полугода, заболевание постепенно прогрессирует.

Врождённые апластические анемии представлены такими разновидностями:

  • анемия Фанкони — патология, характеризующаяся наличием врождённых аномалий развития внутренних органов и угнетением функции кроветворения;
  • анемия Эстрена-Дамешека — представлена поражением функции кроветворения, но аномальные изменения со стороны внутренних органов отсутствуют.
ПОДРОБНОСТИ:   Группа крови 3 отрицательная у мужчины

Апластическая анемия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Согласно классификации болезней МКБ-10, рассматриваемое заболевание относится в группу других анемий, имеющих код D61. Допускаются следующие уточнения:

  • D0 — конституциональная форма, сюда же относятся и другие наследственные типы;
  • D1 — медикаментозная форма (дополнительно присваивается код лекарства, если есть необходимость в его идентификации);
  • D2 — форма, вызванная внешними причинами;
  • D3 — идиопатический тип, при котором причины возникновения анемии неизвестны;
  • D8 — другие анемии с уточнёнными факторами;
  • D9 — анемия имеет неуточненную форму.

Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:

  • очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
  • тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
  • умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Механизм развития апластической анемии

Современной медицине пока окончательно не известны механизмы и причины, которые приводят к формированию недоразвития костного мозга.

Выделяют несколько процессов развития апластической анемии:

  • Развитие в организме процессов, приводящих к поражению стволовых клеток костного мозга.
  • Действие защитных механизмов организма (клеточных, под влияние гормонов), в результате которого процессы образования клеток крови подавляются.
  • Различные виды нарушений функционирования элементов микроокружения костного мозга (остеогенные, жировые клетки, макрофаги и другие).
  • Недостаток в организме факторов, которые активизируют процессы кроветворения.
  • Случаи, когда концентрация необходимых для кроветворения веществ сохраняется на должном уровне (в частности, железо в крови, витамин В12, протопорфирин), но они не усваиваются кроветворной тканью.
Процессы развития
Поражение клеток костного мозга

Заболевание анемии сопровождается нарушениями процессов выведения излишков железа, которое кумулируется в печени и селезенке.

Из-за понижения лейкоцитов в крови происходят сбои в работе иммунной системе организма. Снижением концентрации тромбоцитов в крови объясняется нарушение процессов свертываемости крови.

Повышение лимфоцитов, Отмечается «опустошение» костного мозга (панмиелофтиз).

Поскольку в крови снижается количество зрелых эритроцитов, это приводит к развитию хронической гипоксии в тканях, что влечет за собой дистрофические изменения внутренних органов. В первую очередь очень чувствительны к гипоксии (кислородное голодание) эндокринные железы.

В основе апластической анемии лежит аутоиммунный процесс – антиген активирует Т-лимфоциты  воспринимать и реагировать на стволовую клетку крови как «чужую». Подобный механизм запускают лекарства, инфекции, беременность.

Непосредственное токсическое действие на стволовую клетку или микроокружение медикаментами, химикалиями и радиацией также нарушат нормальное кроветворение в виде апластической анемии.

Диагностика

Изучение анамнеза заболевания — первая мера, позволяющая установить факт наличия заболевания. Врач опрашивает больного, устанавливая частоту и время появления признаков, присутствие других признаков. Имеет большое значение и анализ жизни пациента, так как можно выявить возможные причины.

При осмотре больного выявляют пониженное артериальное давление, учащённый пульс и бледный оттенок кожи. В некоторых местах на слизистых оболочках и кожных покровах могут присутствовать незначительные кровоизлияния.

Для получения полной информации о патологии прибегают к помощи инструментальных и лабораторных методов диагностики:

  1. Анализ крови. Наблюдается снижение уровня гемоглобина, количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов тоже ниже нормы.
  2. Биохимический анализ крови. Применяется для обнаружения поражённых органов, изучают уровень глюкозы, холестерина, мочевой кислоты и креатинина.
  3. Анализ мочи. Обнаруживают проявления инфекций (лейкоциты и микроорганизмы в моче), а также признаки кровотечения.
  4. Пункция костного мозга. Выявляют замещение предшественников клеток крови на рубцовую или жировую ткань.
  5. Ультразвуковая диагностика. Позволят отследить поражение других органов.
  6. Электрокардиография. Диагностируют нарушение питания сердца и увеличенную частоту сокращений органа.
  7. Трепанобиопсия позволяет охарактеризовать состояние костного мозга.
Трепанобиопсия

Трепанобиопсия — метод диагностики, позволяющий изучить костный мозг

Диагностируют апластическую анемию по результатам общего анализа крови и исследованию костного мозга.

  • ↓ эритроциты, ↓ гемоглобин, MCV в норме или незначительно ↑
  • ↓ все виды лейкоцитов, но особенно выражено снижение нейтрофилов
  • ↓ тромбоциты
  • ↑ СОЭ из-за падения эритроцитов
  • ретикулоциты 20*109

При тяжелой апластической анемии число тромбоцитов ↓20*109/л, нейтрофилы ↓0,5*109/л, гемоглобин ↓80 г/л. Показатель очень тяжелой апластической анемии – глубокое снижение нейтрофилов ↓0,1*109/л.

Для оцени состояния костного мозга проводят стернальную пункцию или трепанобиопсию. В первом случае делают прокол грудины, во втором – подвздошной кости.

Критерии диагноза

  1. клеточность костного мозга ниже 30%, без фиброза
  2. ретикулоциты (молодая форма эритроцитов) в крови ниже 0,1 % (в норме )
  3. нейтрофилы менее 0,5*109/л (в норме
  4. тромбоциты менее 20*109/л (в норме более 150*109/л)

Обязательно выполнение п. 1 и двух из пунктов 2-4.

Разновидности апластической анемии

Все эти исследования и тесты направлены на подтверждение диагноза и подготовку к последующему лечению.

Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:

  • Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
  • Исследованиепунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).

В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.

·       биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза), исследования обмена железа, содержание витамина В-12 и фолиевой кислоты·       коагулограмма;·       группа крови и резус-фактор;

·       ИФА на маркеры вирусных гепатитов;·       ИФА на маркеры ВИЧ;·       ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;·       иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии).·       иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;

·       общий анализ мочи;·       гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости;·       ЭКГ;·       УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин — малого таза;·       рентгенография органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);·           биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);

·           миелограмма;·           группа крови и резус фактор·           УЗИ органов брюшной полости и селезенки;·           УЗИ органов малого таза – для женщин. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);

·           биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M, ферритин, сывороточное железо);·           коагулограмма;·           определение антитромбина III в плазмекрови;

·           количественное определение уровня D-димеров в плазме крови;·           миелограмма;·           цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);·           ИФА на маркеры вирусных гепатитов;·           ИФА на маркеры на ВИЧ;·           общий анализ мочи;

·           проба Реберга;·           рентгенография органов грудной клетки. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:·           pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;·           ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);

·           иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);·           иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;·           стандартное цитогенетическое исследование;·           исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;

·           группа крови и резус фактор;·           HLA – типирование;·           бактериологическое исследование биологического материала;·           цитологическое исследование биологического материала;·           иммунограмма;·           гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);

·           Иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);·           исследование спинномозговой жидкости;·           эхокардиография;·           УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин — малого таза;

·           рентгенография придаточных пазух носа;·           рентгенография костей и суставов;·           КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;·           ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;·           ФГДС;·           УЗДГ сосудов;·           бронхоскопия;

Профессор Циля Цукерман

·           колоноскопия;·           суточное мониторирование АД;·           суточное мониторирование ЭКГ;·           спирография.Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: ·           сбор жалоб и анамнеза заболевания;·           физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени и селезенки).

ПОДРОБНОСТИ:   Дибазол: инструкция по применению, от чего, цена, отзывы, аналоги, таблетки 20 мг, уколыОт чего помогает «Дибазол»? Инструкция по применению таблеток

Пациенты с АА как правило обращаются за медицинской помощью в связи со слабостью и риском сердечно-сосудистых осложнений, связанных с прогрессирующей анемией. Чаще проявления включают рецидивирующие инфекции, обусловленные глубокой нейтропенией или геморрагические проявления, в т.ч. кровоизлияния в слизистые из-за тромбоцитопении.

У женщин могут наблюдаться нарушения менструального цикла по типу гиперменореи и полименореи. [4]Анамнез:При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наследственность, прием препаратов,  которые могут оказывать миелосупрессивный эффект или приводить к развитию гаптеновогоагарнулоцитоза, перенесенные инфекции.

Инфекции, как правило, бактериальные, включают сепсис, пневмонию, инфекции мочевых путей. Инвазивные грибковые инфекции являются частой причиной смерти, особенно у пациентов с длительной и тяжелой нейтропенией. [5] Это было показано в обзоре, включающем анализ 174 пациентов с тяжелой апластической анемией на первом этапе проведения иммуносупрессивной терапии.

По данным мультивариантного анализа предикторами более высокой выживаемости являлись молодой возраст, абсолютное количество нейтрофилов более 0,2 х109/л до начала ИСТ, отсутствие инвазивной грибковой инфекции и применение вориконазола. [6]Физикальное  обследование:Физическое обследование, как правило, не информативно.

[4] Наиболее часто выявляют бледность и петехиальные высыпания. Пальпация печени, селезенки, лимфатических узлов, для определения увеличения размеров данных органов.Лабораторные исследования:ОАК: панцитопения в сочетании с уменьшением абсолютного количества ретикулоцитов. Анемия имеет нормохромный (нормальные цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в эритроците), нормоцитарный (нормальный средний объем эритроцита) характер.

Патологические клетки крови (бласты, атипичные лимфоциты) при АА в периферической крови отсутствуют.ОАМ: при выраженном геморрагическом синдроме может наблюдаться гематурия.Биохимические анализы крови: Биохимические исследования проводят для исключения цитолиза, почечной недостаточности, гемолиза, мониторинга концентрации ЦсА и мониторинга побочных эффектов терапии.

Тестирование сыворотки крови на маркеры вирусы гепатита В важно для выявления постгепатитной АА, которая может начинаться через 2-3 месяца после острого эпизода гепатита [2]. Серологические тесты часто могут быть негативны. Необходимо также проводить исследование на антитела к вирусу гепатита А, гепатита С, антитела к вирусу Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу.

Вирус иммунодефицита человека не является причиной АА, но может приводить к изолированным цитопениям.Исследование уровня витамина В12 и фолиевой кислоты позволяет исключить мегалобластную анемию, которая может проявляться выраженной панцитопенией. Если дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты подтвержден, то до установления диагноза АА необходимо проведение соответствующей терапии.

Повышенный уровень ферритина и сывороточного железа позволяет диагностировать вторичный гемосидероз. Перегрузка железом является важным фактором плохого прогноза при АА, в том числе у пациентов после трансплантации костного мозга. [7, 8]Тесты для детекции ПНГ-клона: У 60% пациентов с АА выявляются GPI-Aдефицитные эритроциты и гранулоциты.

[9, 10] «Золотым» стандартом диагностики ПНГ является проточная цитометрия.[11, 12]Исследование костного мозга: гистологическое исследование костного мозга (биоптат  не менее 2х см) в сочетании с цитологическим и цитогенетическим исследованием являются необходимыми для установления диагноза АА и исключения других диагностических альтернатив (миелодиспластический синдром, острый лейкоз и другие заболевания с панцитопенией).

Цитологического исследования для верификации диагноза АА недостаточно, поскольку аспират может быть нормоклеточным в случае забора костного мозга из очага сохранного гемопоэза (“hotspot”). [2] Биоптат достаточного объема (более 2 см), полученный при трепанобиопсии, позволяет подтвердить преобладание жирового костного мозга над деятельным, исключить миелофиброз, инфильтрацию костного мозга бластами или опухолевыми клетками.

Скрининг врожденных заболеваний: Лимфоциты периферической крови должны быть исследованы на спонтанную и диэпоксибутан или митомицин-индуцированную ломкость хромосом для идентификации или исключения анемии Фанкони. Это исследование в обязательном порядке проводится всем кандидатам на трансплантацию костного мозга.

Апластическая анемия - причины, симптомы, диагностика и лечение

[2]Инструментальные исследования: Проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений.Рентгенография грудной клетки проводится для исключения инфекционных осложнений.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет исключить спленомегалию и внутрибрюшную лимфоаденопатию, что необходимо для дифференциальной диагностики с гемобластозами, которые могут приводить к панцитопении.

У молодых пациентов выявление дисплазии почек важно для дифференциальной диагностики с анемией Фанкони.Показания для консультации специалистов:·              врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);·              гепатолог – для диагностики и лечения вирусного гепатита;

·              гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;·              дерматовенеролог– кожный синдром;·              инфекционист – подозрение на вирусные инфекции;·              кардиолог – неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;

·              невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;·              нейрохирург – острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;·              нефролог (эфферентолог) – почечная недостаточность;     ·              онколог – подозрение на солидные опухоли;

·              оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;·              офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;·              проктолог – анальная трещина, парапроктит; ·              психиатр – психозы;

·              психолог – депрессия, анорексия и т.п.;·              реаниматолог – лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров.·              ревматолог – синдром Свита;

·              торакальный хирург – экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;·              трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном не прямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;·              уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;

Симптомы патологии

Симптомы апластической анемии включают не только анемию, но и повышенную кровоточивость, инфекции.

Апластическая анемия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Дефицит эритроцитов проявляется кислородным голоданием тканей. В первую очередь страдают мышцы, недополучая кислород они быстрее устают. Головной мозг ответит на гипоксию головокружением, головной болью, потерей сознания. Анемичная бледность станет заметной сперва на слизистой глаз и рта, а затем и на коже.

Лейкоциты защищают от вирусов и бактерий и когда их число в крови упадет, то выйдут из-под контроля инфекции и опухоли. Тяжелые и частые ангины, стоматиты, циститы, пневмонии и герпетические высыпания при апластической анемии плохо отвечают на терапию, даже если она подобрана идеально. Быстро присоединяются новые инфекции.

В норме тромбоциты держат под контролем первые этапы остановки кровотечения. Тромбоцитов нет — кровотечения есть. Мелкое кровотечение не опасно, а вот крупное, особенно во внутренние органы стают причиной смерти. При апластической анемии быстро появляются синяки, частые носовые кровотечения, обильные месячные у женщин.

В анализе мочи повышено число эритроцитов, ожидаем положительный результат анализа кала на скрытую кровь.

Признаки заболевания зависят от формы анемии, а также возраста появления первых симптомов. Например, в детском возрасте первые проявления возникают в 4 года. Ребёнок начинает жаловаться на усталость, частые головные боли. Одновременно снижаются защитные механизмы организма, поэтому малыш часто болеет, нередко появляются кровотечения из носа.

Симптомы апластической анемии

Симптомы апластической анемии многочисленны, что связано с поражением других органов

По мере развития апластической анемии возникают новые признаки. Что свидетельствует о поражении остальных систем организма. В результате формируются 3 синдрома с соответствующими признаками:

  • анемический;
  • геморрагический;
  • токсико-инфекционный.

Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.

Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.

Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.

В зависимости от того, насколько выражены нарушения процессов кроветворения, клинические проявления и симптомы апластической анемии очень разнообразны: различают переходные формы апластической анемии от частичного угнетения процессов образования клеток крови до выраженного недоразвития костного мозга.

В течении заболевания выделяют 3 основных синдрома апластических анемий:

  1. цитопенический;
  2. септико – некротический;
  3. геморрагический.

Эти синдромы анемии могут по-разному проявляться в организме человека в зависимости от степени развития заболевания. Различают 3 этапа развития болезни, при этом симптомы апластической анемии на каждом из них разнятся.

I этап характеризируется проявлением неспецифических симптомов, которые могут быть при любом другом патологическом процессе, — хроническая усталость и общая слабость. Очень часто больные приспосабливаются к существующей у них анемии и обращаются к специалисту только тогда, когда заболевание начнет прогрессировать.

ПОДРОБНОСТИ:   Норма сахара в крови - повышенный и пониженный сахар в крови

На II этапе у больных болеющие апластической анемией отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, также иногда могут возникать кровоподтеки. Если заболевание переходит в острую форму, помимо бледности кожных покровов также наблюдают геморрагический шок, некроз слизистых оболочек и высокую температуру. В организме активизируются различные воспалительные процессы (в частности, пневмония).

Обычно печень и селезенка не увеличиваются, но если диагностируют аутоиммунную форму апластической анемии, при которым в организме больного вырабатываются антитела к эритроцитом, может развиться умеренная спленомегалия (увеличение селезенки) и легкая желтушность кожи и склер, вызванных наличием в крови гемолитических компонентов.

Симптомы проявления
Геморрагические высыпания

Наиболее ярко выраженным является III этап анемии, который характеризируется бурной картиной клинических проявлений. На этой стадии развития апластической анемии анализ крови показывает:

  • в клиническом анализе крови определяется ярко выраженная анемия (как правило, нормохромная) – уровень гемоглобина уменьшается до 20 – 30 г/л, концентрация ретикулоцитов снижается (говорит о снижении функциональности костного мозга);
  • возникает лейкопения, гранулоцитопения, то есть резко снижается уровень содержания в крови гранулярных лейкоцитов. При этом количество лимфоцитов не изменяется;
  • понижение тромбоцитов, вплоть до нуля;
  • при гистологическом исследовании ткани костного мозга отмечается катастрофическое исчезновение его клеток, которые замещаются жировой тканью;
  • резко повышается СОЭ – до 30 – 50 мм/час;
  • в сыворотке крови концентрация железа увеличивается.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз при панцитопении при отсутствии спленомегалии включает в себя врожденную апластическую анемию, в т.ч. анемию Фанкони, острые лейкозы, в особенности острый промиелоцитарный лейкоз и гипоцеллюлярный острый лимфобластный лейкоз, гипоцеллюлярный вариант миелодиспластического синдрома, лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов и другие лимфомы, миелофиброз (первичный и вторичный), метастатическое поражение костного мозга, мегалобластные анемии, классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Врожденные апластические анемии, в т.ч. анемия Фанкони исключаются на основании отсутствия характерных клинических признаков (низкорослость, на коже пятна цвета «кофе с молоком», аномалии скелета, почек) и отрицательных тестов ломкости хромосом. В некоторых случаях клинические проявления могут отсутствовать.

Заболевание диагностируется чаще всего в возрасте 3-14 лет, но в некоторых случаях выявляется после 40 лет. [14]Гипоцеллюлярный миелодиспластический синдром/ острый миелобластный лейкоз (в т.ч. острый промиелоцитарный лейкоз). Инфильтрация костного мозга бластами (более 20%) или аномальными промиелоцитами исключает АА.

Дифференциальная диагностика гипоцелюллярного МДС и АА наиболее сложна. Для МДС характерны признаки диспоэза, избыток бластов в костном мозге, хромосомные аберрации, в т.ч. повторяющиеся (моносомия 7 хромосомы, 5q-). [14]Гипоцеллюлярный острый лимфобластный лейкоз.  В дебюте острого лимфобластного лейкоза может наблюдаться панцитопения и ретикулиновый фиброз костного мозга.

Проточная цитометрия, гистологическое и иммуногистохимическое исследование костного мозга позволяет верифицировать диагноз. [15]Лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы с миелофиброзом исключаются на основании данных проточной цитометрии (особенно важно для лейкоза из больших гранулированных лейкоцитов и волосатоклеточного лейкоза) и данных гистологического и иммуногистохимического исследования костного мозга (выявляется очаговая или диффузная пролиферация лимфоцитов и/или признаки миелофиброза).

Первичный миелофиброз исключается на основании наличия спленомегалии признаков фиброза по данным гистологического исследования. Изменения в ОАК в терминальной стадии заболевания могут соответствовать АА, но их отличает особая форма дизэритропоэза – выявляется дакриоциты и характерен высокий нормоцитоз.

Метатстатическое поражение костного мозга исключается на основании гистологического исследования. Косвенным признаком поражения костей могут быть оссалгии и нормоцитоз в ОАК, значительное ускорение СОЭ.Мегалобластные анемии. Основным методом диагностики является оценка уровня витамина В12 и фолиевой кислоты.

Косвенными признаками, характерными для мегалобластных анемий являются повышение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, повышение среднего объема эритроцитов, мегалобластный тип кроветворения по данным миелограммы. В отличие от АА при мегалобластных анемиях несмотря на тромбоцитопению отсутствует геморрагический синдром.

Классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия является самостоятельным заболеванием и требует дифференциальной диагностики с АА и АА/ПНГ. При классической форме выявляется большой ПНГ клон (более 50% эритроцитов и гранулоцитов) и признаки внутрисосудистого гемолиза (повышение уровня ЛДГ, снижение уровня гаптоглобина). [11, 12, 16]

Госпитализация

Показания для госпитализации: плановая, экстренная.Показания для госпитализации определяются в первую очередь тяжестью состояния пациента и проводимой терапией. Для проведения лечения антитимоцитарным глобулином, спленэктомии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток госпитализация необходима во всех случаях.

Показания для экстренной госпитализации:·       впервые выявленная АА;·       фебрильная нейтропения;·       геморрагический синдром.Показания для плановой госпитализации:·       проведение терапии АТГ;·       спленэктомия;·       аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток;·       контрольное обследование и коррекция лечения.

Прогноз

Прогноз при апластической анемии значительно улучшился за последние 20 лет. 60% пациентов на иммуносупрессивном лечении проживают более 10 лет с момента постановки диагноза, 73% — после трансплантации костного мозга. Основной причиной смерти остаются инфекционные заболевания и кровотечения. После пересадки костного мозга повышен риск острой или хронической реакции трансплантат против хозяина.

Риск появления пароксизмальной ночной гемоглобинурии 7%, миелодиспластического синдрома 9%, острого миелолейкоза 7%. В длительной перспективе повышена вероятность развития опухолей.

Прогноз жизни пациента завит от применяемых методов лечения и времени обнаружения патологии. При отсутствии лечения около 90% пациентов умирают в течение 1 года развития патологии.

Наиболее благоприятный вариант представлен пересадкой костного мозга — такое лечение позволило прожить более 5 лет 90% больных, прошедших эту процедуру. Однако, подобное мероприятие достаточно дорогое, поэтому не всем по карману подобная процедура.

При отсутствии возможности проведения пересадки клеток спинного мозга, но с условием, что осуществляется адекватное лечение, примерно 50% больных живут больше 5 лет.

Апластическая анемия — опасное заболевание, требующее много усилий от врачей и пациента. Патологию сложно устранить, но это не означает, что больной заранее проиграл — успех зависит от его действий и настроя.

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др.

Вопросы врачу

1. Апластическая анемия – это рак?

Нет, при апластической анемии перестает функционировать синтезатор клеток крови, а при опухолях мутировавшая клетка производит себе подобных и расселяется по организму.

2. В первом заключении написано «миелодиспластический синдром», а в следующем «апластическая анемия». Какое из двух правильное?

По картине крови эти два заболевания похожи, но точки на i расставляет исследование костного мозга и цитогенетические тесты.

Самое важное!

  • апластическая анемия – это не просто снижение, а критический провал числа всех клеток крови из-за гибели стволовой клетки в костном мозге
  • два пика заболеваемости – в 15-25 лет и старше 60-ти
  • среди симптомов на первом месте одышка и усталость из-за недостатка эритроцитов, затем повышенная кровоточивость и частые тяжелые инфекции
  • общий анализ крови и трепанобиопсия – методы диагностики апластической анемии
  • лечат пересадкой костного мозга или иммуносупрессивными препаратами
Апластическая анемия – причины, симптомы и лечение редкой, но очень опасной болезни was last modified: Январь 14th, 2018 by Мария Бодян

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Adblock detector